椎體成形聯合Schanz螺釘治療骨質疏松性胸腰段椎體壓縮骨折的療效分析

張宏志

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF) 是老年人的常見骨折類型，往往好發于胸腰段，據統計全世界每年約有140 萬椎體壓縮性骨折患者需要接受臨床治療[1]。由于非手術治療需要長時間臥床制動、加重骨質疏松、增加并發癥及死亡風險，目前經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)已成為治療老年骨質疏松性壓縮骨折的經典方式，其具有手術創傷小、止痛快速等優點[2-3]。但對于椎體高度壓縮明顯的患者，PVP 并不能很好地恢復椎體高度，椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)設想通過經皮球囊擴張的方法恢復骨折椎體高度，但是作者在臨床工作中發現，球囊擴張后僅僅壓實了椎體內松質骨，并不能有效地將塌陷的終板頂推復位。基于這樣的臨床困擾，筆者2016年1月—2017年3月采用椎體成形術(PVP)聯合Schanz螺釘治療椎體前緣壓縮>1/3的老年胸腰段壓縮骨折的患者，初步臨床效果滿意。

臨床資料

1一般資料

北京市順義區醫院2016年1月—2017年3月收治骨質疏松性脊柱壓縮骨折患者105例，分為PVP聯合Schanz螺釘組55例，PKP組50例，兩組患者在年齡、性別、體質量指數(BMI)、骨密度(BMD)方面差異均無統計學意義(表1)。本研究方案經順義區醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

納入標準：(1)老年胸腰段椎體壓縮骨折，年齡>60歲，經MRI證實為新鮮椎體骨折，病史<1周；(2)骨折椎體前緣高度丟失>30%。排除標準：(1)椎體爆裂骨折；(2)不能耐受全麻手術患者。

表1 兩組患者的一般臨床資料

2手術方法

PVP聯合Schanz螺釘組：患者全身麻醉，俯臥于U型體位墊上，使胸部及雙側髂前上棘著力，腹部懸空。應用C臂機定位骨折椎體，根據患者椎體旋轉程度調整手術床及C臂機頭尾傾斜角度，在正位上使傷椎棘突位于兩個椎弓根連線的中點、椎體上緣或下緣(非壓縮面)的終板前后平齊(終板前后緣重疊為一條直線)，標記骨折椎及上下相鄰節段椎體椎弓根體表投影。(1)常規消毒、鋪巾，首先在C型臂機引導下傷椎上下相鄰椎體置入Schanz螺釘(6mm×45mm，強生公司)，置釘時入釘點位于椎弓根投影外緣，首先打入導針(1.5mm克氏針)在確保安全的情況下盡量內傾，以增加螺釘路徑長度，增強把持力，C型臂機透視正側位位置滿意后，打入擴張通道5.0mm，然后在C型臂機引導下置入Schanz螺釘，螺釘進釘深度至椎體前1/5為宜。體外放置Schanz螺釘固定夾、連接棒，首先固定椎體非壓縮側的固定夾，然后通過另一側的固定夾角度復位糾正后凸，鎖緊角度復位固定夾，再通過撐開鉗沿連接棒撐開復位，C型臂機透視骨折復位滿意后，鎖緊后柱固定螺釘。(2)維持Schanz螺釘復位狀態行傷椎椎體成形術，使用1．5mm克氏針在雙側椎弓根外緣投射點外側進針，入針點選在椎弓根左側9～11點鐘，右側1～3點鐘，根據術前患者MRI表現，向骨折區域靶向穿刺，透視正側位，穿刺針尖側位位于椎體后緣、正位位于椎弓根內緣。沿克氏針置入工作套管至椎體后緣，應用骨鉆鉆至椎體前1/3，調制骨水泥，等待至拉絲期(室溫22℃、6min左右)，用推桿向椎體內注入。待骨水泥完全硬化后拔除傷椎穿刺裝置，拆除Schanz螺釘。

球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)組：患者俯臥位于U型體位墊上，C型臂機定位傷椎，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，常規穿刺，定位與穿刺方法同前組一致，應用球囊擴張(山東威高公司)，調制骨水泥，等待至拉絲期，用推桿向椎體內注入，待骨水泥完全硬化后拔除穿刺裝置。

3術后處理

兩組患者術后處理相同，平臥床3h后可在床上非負重活動，術后第1天佩戴腰圍支具下地活動，復查術后X線片，次日出院，術后常規抗骨質疏松藥物治療。

4觀察指標

記錄兩組患者手術時間、骨水泥用量、骨水泥滲漏情況。通過術前術后X線片記錄手術前后椎體前后緣高度、椎體后凸角數值，計算手術前后椎體后凸角的差值。采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)對患者手術前后腰背部疼痛進行評價。通過比較手術前后椎體后凸角的差值，評價兩種手術方式對于糾正后凸畸形的效果。

5統計學分析

結 果

1手術資料比較

兩組患者手術時間比較差異有統計學意義，PVP聯合Schanz螺釘組明顯較PKP組延長；術中骨水泥用量、骨水泥滲漏方面比較差異無統計學意義(表2)，其中PVP聯合Schanz螺釘組骨水泥滲漏10例(椎體前方及側方6例、椎間隙3例、靜脈1例)，PKP組骨水泥滲漏9例(椎體前方及側方5例、椎間隙4例)，所有患者未有椎管內滲漏，術中術后均未出現神經癥狀。

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表2 兩組患者手術資料比較

2患者功能及影像學資料評價

患者功能及影像學資料評價：兩組病例術后VAS評分較術前明顯降低，差異有統計學意義；兩組椎體前緣高度及椎體后凸角較術前均有改善，但PVP聯合Schanz螺釘組改善更明顯(表3)。術前與術后傷椎椎體后凸角(Cobb角)的差值， PVP聯合Schanz螺釘組為(11.23±2.34)°、PKP組為(4.12±0.98)°，兩組差異有統計學意義(P<0.001)。

典型病例見圖1。

表3 兩組患者功能及影像學資料評價

a b c d e f g

圖1 患者女性，67歲，交通事故致T12椎體壓縮骨折，術前傷椎后凸角24°，經PVP聯合Schanz螺釘手術，術后骨水泥充盈滿意，傷椎后凸角改善為10°，脊柱力線顯著改善。a.術前X線片；b.術后X線片；c.1.5mm克氏針進行定位;d.傷椎相鄰椎體置入Schanz螺釘;e.應用Schanz螺釘對傷椎進行復位;f.傷椎椎體成形，推桿注入骨水泥;g.術中C型臂機影像顯示傷椎復位滿意，骨水泥充盈良好

討 論

近年來隨著我國老齡化社會的進程加快，老年骨質疏松性脊柱壓縮骨折的發病率逐年增高，患者表現為腰背部疼痛難忍，非手術治療需要長期臥床，臥床并發癥發生率較高，且遺留后凸畸形，甚至骨折不愈合骨壞死可能[4-6]。目前傾向于采用PVP或PKP的辦法，其具有創傷小、止痛迅速等優勢，使患者盡快恢復正常的生活。但是對于伴局部后凸明顯的椎體壓縮骨折，PVP雖然短期止痛效果明顯，但這部分患者由于后凸畸形不能有效糾正，長期存在慢性腰背痛，同時由于脊柱力線的改變增加其他椎體骨折的風險，并干擾人正常行走的步態。Sun等[7]報道應用PVP與PKP兩種辦法治療骨質疏松脊柱壓縮性骨折89例，結果顯示PVP與PKP均具有良好的短期臨床效果，但對于椎體后凸糾正不理想。本研究取得了相似的結果，兩組患者術后腰背部疼痛明顯好轉，視覺模擬疼痛評分較術前明顯改善，差異有統計學意義。但PKP組椎體后凸角只是從術前(23.51±1.12)°下降到術后(19.39±1.01)°，筆者認為由于OVCF患者椎體明顯骨質疏松，球囊擴張往往使疏松的骨小梁進一步壓實，局部形成空腔，而未達到撐開上下終板的目的。

針對胸腰段骨折的后凸畸形，以往醫生經常選擇后路切開復位椎弓根釘固定的辦法，但OVCF 患者通常年齡較大，合并慢性內科疾病，開放手術圍手術期并發癥較多，同時由于患者骨質疏松容易造成內固定失敗[8-9]。近年來來隨著微創技術的發展，使經皮打釘技術成為可能，Li等[10]報道應用經皮椎弓根釘的技術治療胸腰椎骨折，臨床效果良好，由于手術創傷小，患者恢復較快，但同時指出傳統內固定器械采用平行撐開的方式，其旋轉支點在后方連接桿處，對于椎體壓縮性骨折來說，往往是椎體前柱壓縮明顯，椎體后緣無壓縮或輕度壓縮，平行撐開不符合生物力學原則，容易造成椎體前柱撐開不足或后柱多度撐開，導致術后疼痛等并發癥發生。

Schanz螺釘由AO組織發明，其較傳統的椎弓根釘最大的優勢在于其能夠角度復位，可以根據傷椎前柱后柱的壓縮情況分別復位，尤其適用于前柱壓縮明顯的病例，可以以椎體后緣作為旋轉復位的中心，首先復位前柱壓縮糾正后凸畸形，再根據患者具體情況行整體撐開復位，符合脊柱的生物力學[11]。本研究結果亦表明，Schanz螺釘具有良好的椎體撐開復位功能，患者的傷椎后凸角由術前(24.23±2.45)°改善為術后的(13.02±2.15)°。同時聯合PVP 維持椎體高度，手術創傷小，安全性好，患者疼痛癥狀明顯改善，VAS評分由術前的(8.93±0.54)分下降到術后(2.78±0.32)分。具體手術操作時有幾點注意事項：(1)放置Schanz螺釘時應在C臂機監視下進行，盡量平行椎板，以便進行后期的角度復位。(2)行Schanz螺釘角度復位時，動作要循序漸進，因為患者存在骨質疏松，動作粗暴容易造成螺釘突破椎板。同時角度復位時一定松開后柱的螺釘，使螺釘可以在連接棒上滑動，這樣才能使復位的旋轉中心在椎體后緣而不是連接棒，同時也避免螺釘在椎體內應力過大造成局部骨折。(3)對于病史>2周的患者，復位困難，不適用于本方法。

骨水泥強化椎體治療骨質疏松性脊柱壓縮骨折已有幾十年的歷史，到目前為止其主要有兩種術式，椎體成形術(PVP)、椎體后凸成形術(PKP)，兩種術式各有優缺點。鄧愛民等[12]認為PKP通過球囊擴張，使骨水泥低壓注入，降低了骨水泥滲漏的風險。而Kim等[13]報道PVP與PKP治療骨質疏松脊柱壓縮性骨折，在骨水泥滲漏率方面風險相當。本研究結果顯示PVP聯合Schanz螺釘組與PKP組相比較骨水泥的滲漏率無顯著性差異，筆者認為減少骨水泥滲漏的關鍵在于什么狀態時注入以及注入方法的選擇，對于PVP的患者由于其不需要球囊的空間，因此筆者采用的靶向穿刺的技術，即向MRI影像上骨折壓縮明顯的部位穿刺，這樣骨水泥的充盈會更加滿意，同時如果術中骨水泥充盈不好，再采用改變通道方向的技術，改變注入骨水泥的路徑，使每一例患者骨水泥都可在椎體上下終板間得到充盈，充分支撐椎體的上下終板。

綜上所述，PVP聯合Schanz螺釘是治療老年椎體壓縮性骨折的一種有效、安全的方法。不僅能夠有效緩解急性疼痛癥狀，而且能夠恢復椎體高度，矯正后凸畸形，同時能夠節省患者費用，具有良好的經濟學效益。本研究不足之處：首先本研究樣本量較小、單中心研究，難免數據存在一定的偏倚；其次PVP聯合Schanz螺釘近期臨床療效顯著，但長期療效需要進一步隨訪證實。

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