經傷椎置釘短節段固定治療腰椎骨折的療效評價和安全性分析

高 霖，羅 飛，余雯琦

腰椎骨折多見于男性青壯年，可導致患者癱瘓，甚至危及患者生命[1]。腰椎骨折多由患者從高處跌落導致，足或臀部先著地，進而具有沖擊性的外力上傳至腰段發生骨折，也有因撞傷、壓傷引起[2]。短節段跨傷椎內固定治療腰椎骨折臨床應用廣泛，具有操作簡便、手術創傷小、患者恢復快等優點[3]。但是跨傷椎短節段固定涉及傷椎上下兩個鄰椎，結構不穩定，術后斷釘、脊柱后凸畸形發生率較高[4]。經傷椎置釘短節段固定能形成穩定的三角形結構，有望進一步改善其治療效果，減少術后斷釘、脊柱后凸畸形等的發生。為了進一步探討經傷椎置釘短節段固定對腰椎骨折的治療效果，及其對Cobb角的影響，本研究將經傷椎短節段固定組腰椎骨折患者和跨傷椎短節段固定組腰椎骨折患者的一般情況、術后恢復情況、Cobb角角度和生活質量進行了對比分析，為臨床上提供了理論依據。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2010年10月—2015年10月在樂山市中醫院骨科接受治療的腰椎骨折患者的臨床資料。納入標準[5]：(1)年齡≥18周歲；(2)經CT或MRI確診為腰椎骨折；(3)損傷在近2周以內；(4)患者均知情同意。排除標準[5]：(1)臨床資料不全者；(2)存在明顯感染灶；(3)骨質疏松或病理性骨折者。根據納入排除標準共納入病例數100例，其中經傷椎短節段固定組45例，男性25例，女性20例；年齡28～63歲，平均40.1歲。致傷原因：道路交通傷30例，高處墜落傷15例。骨折部位L1～5。跨傷椎短節段固定組55例，男性32例，女性23例；年齡26～65歲，平均40.2歲。致傷原因：道路交通傷38例，高處墜落傷17例。骨折部位L1～5。兩組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

2方法

全麻下，患者俯臥位。C型臂X線機下(德國西門子股份有限公司)定位傷椎，并確定切口。逐層打開皮膚、皮下組織及筋膜，切開骶棘肌，暴露傷椎和其上下椎。

經傷椎短節段固定組 在傷椎和鄰椎椎弓根完整的一側置釘(較正常螺釘短3個螺紋)，緊釘。對傷椎進行撐開復位動作，滿意后擰緊其他螺釘。打磨傷椎，植上術中咬碎的椎骨。保留一根引流管，逐層關閉切口。

跨傷椎短節段固定組 首先按照上述手術操作，在傷椎及其下椎椎弓根置釘。順序連接一側和對側連接棒，實施間接撐開復位操作(以上下椎互為支點)。滿意后，打磨傷椎及鄰椎的椎板和小關節，并植上術中咬碎的椎骨，酌情植骨。安置橫連，保留一根引流管，逐步關閉切口。

3評價指標

觀察兩組手術一般情況，比較兩組術后恢復情況、Cobb角和生活質量的差異。生活質量的評定：采用SF-36生活質量評價量表進行評定，包括8個維度，得分越高，表明生活質量越好。

4統計學分析

結 果

1兩組患者手術一般情況比較

表1顯示，經傷椎短節段固定組的手術時間和術后住院時間較跨傷椎短節段固定組長，術中出血量較跨傷椎短節段固定組多(P<0.05)。

表1 兩組患者手術一般情況比較

2兩組手術前后椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角的比較

兩組手術前椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角無差異，術后6個月，經傷椎短節段固定組的椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角低于跨傷椎短節段固定組。見表2。

3兩種手術方式對患者椎旁肌損傷程度的比較

手術前兩組患者血清肌酸激酶(CK)水平無明顯差異，經傷椎短節段固定組患者術后1、3、7d的CK水平低于跨傷椎短節段固定組。見表3。

4兩組手術前后生活質量比較

兩組患者手術前生活質量得分無差異，術后6個月時，經傷椎短節段固定組的生活質量高于跨傷椎短節段固定組。見表4。典型病例見圖1。

表2 兩組手術前后椎體前緣壓縮度和后凸Cobb’s角的比較

表3 兩組患者手術前后CK水平比較(IU/L)

表4 兩組手術前后生活質量比較

與手術前比較：*P<0.05；手術后與跨傷椎短節段固定組比較：#P<0.05

a b c d

圖1 患者男性，45歲,傷后感胸腰背部疼痛，活動受限，L1椎壓縮性骨折。a.術前側位X線片;b.術前正位X線片;c.術后側位X線片;d.術后正位X線片

討 論

腰椎骨折中胸腰椎骨折的發生率最高[6]。引起腰椎骨折的原因包括直接暴力和間接暴力[7]，其中以直接暴力造成的損傷較為多見，機體從高處墜落時，胸腰背部直接落在高凸的硬物、橫梁上，或較快速度行進的物體直接撞擊腰背部，造成脊柱伸展過度，附件骨折，甚至是椎體脫位[8]。患者由高處墜落時，足、臀部、肩部或頭部先著地，地面的反沖力與機體朝下的沖力使得脊柱突然過度屈伸屬間接暴力范疇，水平分力會導致脫位，垂直分力造成擠壓性的骨折[9]。在治療中既要處理椎體的骨折，也要注意伴隨的脊髓損傷[10]。

脊柱后凸角即Cobb角，是傷椎上鄰椎椎體上緣和下鄰椎椎體下緣的交角，可以用來評判患者脊柱節段性后凸的嚴重性[11]。CK在心肌和骨骼肌等組織中廣泛存在，可以催化磷酸肌酸和肌酸之間的相互轉化[12]。在心肌或骨骼肌受損時，該酶的水平術后7d明顯升高，術后1d、3d CK水平變化可以直接反映腰椎骨折患者恢復情況[13]。針對腰椎骨折有各類非手術治療法，如支架外固定等[14]。但是通常情況下，當腰椎骨折時椎體壓縮超過一半時必須手術治療。經傷椎置釘短節段固定是一種在跨傷椎短節段固定的基礎上發展起來的方法，生物力學上更加穩定，有望改善跨傷椎短節段固定不穩的缺點，提高治療效果。

為了進一步探討經傷椎置釘短節段固定對腰椎骨折的治療效果及其對Cobb角的影響，本研究將經傷椎短節段固定組腰椎骨折患者和跨傷椎短節段固定組腰椎骨折患者的一般情況、術后恢復情況和生活質量進行了對比分析。研究結果顯示，經傷椎短節段固定組的手術時間和術后住院時間較跨傷椎短節段固定組長，術中出血量較跨傷椎短節段固定組多，提示經傷椎短節段固定法具有手術時間長、患者出血量多且住院時間長的特點；兩組手術前椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角無差異，術后6個月，經傷椎短節段固定組的椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角低于跨傷椎短節段固定組，說明經傷椎短節段固定的固定效果更好，固定的可靠性和生物力學穩定性更佳；手術前兩組患者血清CK水平無明顯差異，經傷椎短節段固定組患者術后1、3d和7d的CK水平低于跨傷椎短節段固定組，提示經傷椎短節段固定組患者恢復較好，對椎旁肌肉的影響較小； 兩組患者手術前生活質量得分無差異，術后6個月時，經傷椎短節段固定組的生活質量高于跨傷椎短節段固定組。和Li 等[15]的研究相比，本研究不僅比較了經傷椎短節段固定和跨傷椎短節段固定的手術時間、患者術中出血量、患者住院時間、手術前后患者體前緣壓縮度和后凸Cobb角的不同，還創新性地就患者椎旁肌損傷程度、生活質量進行了對比，并取得理想結果。但是，本研究入選病例尚少，且缺乏就生物力學理論依據上的比較，仍需增加病例作進一步的深入研究。

綜上所述，經傷椎置釘短節段固定雖然手術時間長，但對腰椎骨折有較好的手術效果，對椎旁骨骼肌損傷小，臨床應用的價值高，可在臨床上進一步推廣應用。

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