萬俊鋒，余學東

橈骨頭粉碎性骨折一般是由高能量損傷所致，多是摔倒時手臂伸展撐地，由軸向或外翻負荷導致的壓縮骨折，常伴有肘關節側副韌帶撕裂或前臂骨間膜損傷。臨床上，多數MasonⅢ型橈骨頭骨折行切開復位內固定(ORIF)術無法獲得良好復位及穩定固定，不利于早期關節活動，而橈骨頭切除又必然會影響肘關節穩定性和活動功能，橈骨頭置換術可以重建橈骨頭功能，逐漸成為治療趨勢。重慶醫科大學附屬第一醫院骨科2015年10月—2017年8月共收治11例橈骨頭粉碎性骨折患者，所有患者均采用Acumed解剖型橈骨頭假體置換治療橈骨頭粉碎性骨折，同時修復有側副韌帶損傷的患者，最終取得比較滿意的治療效果。

臨床資料

1一般資料

本組11例，男性7例，女性4例；年齡24～58歲，平均37.3歲。致傷原因：道路交通傷2例，墜落傷5例，跌傷4例。按Mason分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型(均為恐怖三聯征)3例；伴有側副韌帶損傷5例。受傷至手術時間3～20d，平均12.8d。

2手術方法

臂叢神經阻滯麻醉或者靜脈復合麻醉成功后，患者取仰臥位，消毒鋪單后上無菌止血帶。先處理尺骨冠狀突骨折、鷹嘴骨折等其他合并損傷，恢復肱尺關節正常對合。橈骨頭置換采用Kocher入路，前臂旋前位，經肘肌和尺側腕伸肌間隙顯露肱橈關節，切開外側關節囊和部分環狀韌帶，在顯露的過程中需注意保護橈神經深支(骨間背神經)，見橈骨頭骨折粉碎嚴重，復位固定困難，遂逐一取出橈骨頭骨碎塊，盡量靠近外科頸切除橈骨頭，注意切除的橈骨長度最多不能超過17mm。將切除的橈骨頭放到尺寸測定環內，確定植入假體頭直徑。使用錐形擴髓器逐級擴大髓腔(擴髓器的尺寸比假體小0.5mm)，修整橈骨斷端，用頸髙測量儀測量橈骨頸高度。按所測得的橈骨頭直徑、假體柄直徑和橈骨頸高度選擇組裝假體試模，插入橈骨頸內，復位肱橈關節，被動活動肘關節，檢查肱橈關節的活動性及穩定性。取出假體試模，置入同型號橈骨頭假體。術中3D定位透視見橈骨頭置入滿意，肱橈關節在位。其中有3例為肘關節“恐怖三聯征”，側副韌帶修補后肘關節穩定性仍欠佳，術中安裝了鉸鏈式外固定支架便于術后早期活動。于肱骨中上段及尺骨中段各置入2枚螺紋釘，以肘關節旋轉中心為中點安裝肘關節鉸鏈式外固定支架(Orthofix公司提供)，檢查肘關節屈伸、前臂旋前旋后情況，并再次透視確認外固定架位置是否合適。徹底止血，反復沖洗創口后，留置橡皮引流條，逐層縫合。

3術后處理

術后24～48h拔除引流條，使用抗生素3d預防感染。患者自術后第1天開始進行康復鍛煉，囑患肢抬高，主動握拳練習，術后2d指導患者進行肘關節屈伸、前臂旋前旋后被動功能鍛煉，有條件者可轉康復科進行專業的康復訓練;術后 1個月開始肘關節主動屈伸、前臂主動旋轉練習。安裝有金屬鉸鏈式外支架的患者術后第1天開始行功能鍛煉，術后6～8周去除外固定架。

結 果

本組所有患者均得到隨訪，時間3～23個月，平均14.2個月。肘關節平均屈伸范圍為(110±15.2)°，前臂旋前平均(66.4±10.9)°，旋后平均(83.2±11.3)°。其中3例“恐怖三聯征”的患者有2例伸直受限20～30°，屈曲114～126°，另1例伸屈活動度為0～114°，旋前65°，旋后85°。按照Mayo肘關節功能評分進行療效評估，90～100分為優，75～89分為良，60～74分為中，0～59分為差，其中優7例，良4例，無神經損傷、感染、異位骨化、假體松動下沉、外翻不穩定等發生。

典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者女性，24歲，高處墜落致右側橈骨頭骨折。a.術前三維CT成像示右側橈骨頭為粉碎性骨折，修復困難；b.術后正側位X線示右側肱橈、肱尺關節對合良好；c.術后19個月肘關節功能示右肘關節旋轉、屈伸基本恢復正常

討 論

1橈骨頭粉碎性骨折的治療

橈骨頭骨折是肘部最常見的骨折，占全身骨折的3%～4%，肘部骨折的1/3[1-2]。其中MasonⅢ、Ⅳ型為粉碎性橈骨頭骨折，通常伴有復合性損傷，臨床上傾向于手術治療。

橈骨頭是肘關節的重要穩定結構，且本組11例患者平均年齡37.3歲，多為中青年，部分合并有側副韌帶損傷或其他骨折，功能要求高，活動量大，不建議行橈骨頭切除術。文獻[3-4]報道對于骨塊大于三部分的橈骨頭骨折行切開復位內固定(ORIF)難以實現解剖復位和堅強內固定，這些嚴重不穩定的粉碎性橈骨頭骨折是很難修復的，而且容易導致修復失敗或者骨不連、骨折再移位、骨壞死等并發癥，不利于患者早期功能鍛煉。

本組11例橈骨頭骨折均呈粉碎性，無法達到解剖復位及穩定固定，術中給予金屬橈骨頭假體置換保留肘關節的運動學特點以及穩定性，并達到與自身橈骨頭相當的程度，避免橈骨小頭切除后帶來的外翻不穩定、橈骨近端移位等并發癥，而且術后可早期行功能鍛煉，從而達到良好的臨床療效。術后肘關節的伸屈及旋轉功能恢復良好，對于ORIF治療結果難以預測的橈骨頭粉碎移位骨折，采用假體置換將逐漸成為治療趨勢[5-7]。目前研究大多集中于中短期的療效。僅有一項研究隨訪8年以上 ，橈骨頭仍能保持長期療效[8]。本組患者中有3例為肘關節“恐怖三聯征”，由于骨性結構和韌帶結構修復后仍存在持續不穩定，因而附加鉸鏈式外固定架，術后可以早期功能鍛煉，術后功能恢復良好，隨訪結果中有2例伸直受限20°～30°，考慮早期功能鍛煉欠佳有關，屈曲114°～126°，日常生活均不受影響，另1例功能可。采取鉸鏈式外固定架固定是為了維持肱尺關節的同心圓性活動，同時可以保護修復的骨性和韌帶結構。使用外固定架，術后第1天患者即可開始活動肘關節，并逐漸增加活動范圍，避免發生肘關節僵硬[9-10]。

2橈骨頭假體的選擇及應用

過去臨床上使用硅膠假體較多。然而這種假體在生物力學方面遠不如金屬假體有優勢，且存在磨損、假體斷裂、產生碎片等問題，促使采用金屬假體置換逐漸成為治療趨勢，主要有單極、雙極及組配式假體，還有尚處于研發階段的熱解碳假體。

早期的金屬橈骨頭假體多為單極單體式，使型號匹配常常不能完全滿意，而且在安裝時由于需要將肘關節半脫位而造成一定的困難[11]。隨后出現雙極橈骨頭假體，頭和柄的型號可以進行選擇，使安裝也更容易，但雙極假體易出現聚乙烯襯墊磨損、假體脫位、肘關節不穩定等并發癥，因此對年輕且體力活動較多、預備假體留置時間較長、肘關節韌帶損傷無法堅強修補的患者，應慎重使用雙極假體[12]。熱解碳假體正處于臨床試驗中，尚未完全推廣應用。目前所使用的多為頭柄分開的組配式金屬橈骨頭假體，這種假體安裝更方便，可供選擇的型號更多，同時也能更好地契合患者自身的解剖形態[13]。

本組使用的解剖型橈骨頭假體為美國Acumed公司的產品，是組配式金屬假體。橈骨頭植入物近端上的偏心解剖凹陷改善了與肱骨小頭的關節連接。頸角度為4°，能夠防止植入物松動，并保持橈骨頸和橈骨頭面之間的角度關系。柄經噴砂處理能夠促進骨質在上面生長，能夠防止假體松動的發生，縱向的凹槽增加了假體柄抗旋轉能力。假體柄的直徑有6、7、8、9、10 mm共5種選擇 ，頸高有+0、+2、+4、+8mm共4種選擇，兩者可組成20種干選擇，假體頭的大小有20、22、24、26、28mm共5種選擇，假體柄與假體頭可以自由組合，頸的高度根據術中的測量進行調整，可以組配200種不同的橈骨頭假體，適應全部橈骨頭解剖形態，能夠恢復肘關節的生物力學平衡，減少肱骨小頭磨損，減少術后疼痛。本組11例短期隨訪結果顯示所有患者的肘關節穩定性均得以恢復，肘關節屈伸及前臂旋轉功能良好，沒有發現脫位、假體失效或松動的跡象。

綜上所述，使用Acumed解剖型橈骨頭假體置換治療Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨小頭骨折短期隨訪結果令人滿意。但本次隨訪時間短，樣本量少，其遠期療效及未出現的并發癥還認識不足，因此還需要加大樣本量，長期跟蹤隨訪，設置合適的對照組，為優化治療方案提供更多臨床依據。

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