后路經皮椎弓根釘內固定術與經肌間隙椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折的比較

涂洪波，柳 峰，趙建華

近年來，脊柱損傷的發病率不斷上升，脊柱創傷愈發常見，其中胸腰椎骨折約占脊柱骨折的59%，且往往需要通過手術固定重建[1]。脊柱后路椎弓根螺釘內固定術復位固定胸腰椎骨折是手術治療的主要方法，效果良好。目前常用的手術入路主要有傳統的后正中開放入路、微創經皮入路以及經肌間隙入路三種。后正中開放入路作為傳統術式，與后兩種手術入路相比較，存在創傷大、剝離廣泛，易出現背部僵硬、腰背痛等不足，已逐漸被后兩種手術入路取代[2-3]。經皮入路和經肌間隙入路是目前臨床上主要的微創手段。相較于傳統的開放性手術，它們不但減少了對椎旁肌的剝離損傷，而且取得了滿意的臨床效果[4-5]。目前的研究主要集中在經皮入路和經肌間隙入路這兩種微創手術與傳統的后正中開放入路手術的比較，兩種微創手術之間的優劣未見報道。筆者回顧分析2014年1月—2016年1月期間的79例經兩種微創手術治療的無神經損傷的單節段胸腰段骨折患者，比較其優缺點及臨床效果。

臨床資料

1一般資料

2014年1月—2016年1月期間共有79例無神經損傷的單節段胸腰段椎體骨折患者在筆者科室接受手術治療，其中男性47例，女性32例；年齡17～65歲，平均46.3歲。高處墜落傷59例，道路交通傷20例。根據最新的AO胸腰椎損傷分型系統分型[6]：A1型47例，A2型7例， A3型14例，A4型11例。載荷分享(Load-sharing)評分[7]：3～6(平均4.5)分；受傷至手術時間2～9(平均3.6)d。所有骨折均采用后路椎弓根螺釘短節段固定傷椎，分別采用微創經皮入路(微創經皮組35例)和經肌間隙入路(經肌間隙組44例)，兩組間性別、年齡、骨折分型、骨折部位、Load-sharing評分、手術時機等方面比較差異無統計學意義。所有患者術前進行了常規的X線、CT及MRI檢查，并對椎體、椎間盤及后方韌帶復合體損傷情況進行了評估。

2手術方法

2.1微創經皮組 本組選用山東威高生產的UPASSⅡ脊柱微創內固定系統。患者采用全身麻醉，取俯臥位，胸部、骨盆墊軟墊，使腹部懸空，對骨折椎體進行體位復位初步矯正后凸角。C型臂X線機透視下確認傷椎椎弓根位置，并在皮膚上進行劃線標記。常規消毒、鋪巾，在皮膚標記處取長1.0～1.5 cm縱向切口，切開皮膚至深筋膜。在正位X線透視引導下將穿刺針穿入至上關節突和橫突的交點，在正位X線片透視下針尖位于椎弓根外上緣，將穿刺針沿終板平行方向置入至針尖到達椎弓根內緣，并在側位X線透視下確認針尖已經超過椎體后緣。取出針內芯，置入導針并取出針管，沿導針置入絲攻并對椎弓根進行攻絲，攻絲完畢后將中空萬向椎弓根釘通過導針和透視引導下置入椎弓根，取出導針。同法完成傷椎上下兩個椎體的椎弓根釘的植入，共植入6枚螺釘。 C型臂X線機透視確認螺釘位置良好。裝置持棒器，直視下將連接桿插入上、下位椎弓根釘尾槽中，C型臂X線機透視觀察連接桿位置，先對傷椎上位椎椎弓根螺塞進行預緊，必要時根據椎體壓縮情況適當撐開或壓縮連接桿，然后鎖緊下位椎椎弓根螺塞，最后經C型臂X線機透視確定椎體復位良好后，鎖緊所有螺塞，逐層縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚。

2.2經肌間隙組 本組選用山東威高生產的UPASS脊柱內固定系統。患者麻醉以及體位準備與微創經皮組相同。C型臂X線機透視下確認傷椎位置，并在皮膚上以傷椎為中心進行劃線標記。常規消毒、鋪巾，在皮膚標記處取長8.0～10.0cm縱向切口，沿棘突兩側縱向切開腰背筋膜并適當潛行分離，用手指尋找最長肌與多裂肌之間的自然分界面并沿肌纖維方向鈍性分開多裂肌和最長肌，向下觸及椎體關節突關節及橫突，顯露傷椎上關節突和橫突基底部。采用人字嵴定位法于傷椎植入椎弓根釘，C型臂X線機透視確認螺釘位置良好。同法完成傷椎上下兩個椎體的椎弓根釘的植入，共植入6枚螺釘。C型臂X線機透視確認螺釘位置良好。連接桿約10°前凸預彎，先對傷椎上位椎椎弓根螺塞進行預緊，必要時根據椎體壓縮情況適當撐開或壓縮連接桿，然后鎖緊下位椎椎弓根螺塞，最后經C型臂X線機透視確定椎體復位良好后，鎖緊所有螺塞，縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚。

3術后處理

兩組術后處理相同。手術切口均不放置引流管。術后常規靜脈使用抗生素24h，活血消腫及定期換藥。通過常規X線及CT檢查評估骨折復位情況及螺釘位置。術后次日指導患者進行適當腰背肌鍛煉，并在支具保護下下床活動。

4觀察項目

記錄兩組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視時間；采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估術后第1天切口疼痛情況；術后3個月隨訪時采用腰痛失能問卷(ODI)[9]評估患者恢復情況。分別測量術前、術后即刻及末次隨訪時的傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角等。

5統計學分析

結 果

79例患者均手術順利，未出現神經損傷、傷口感染、內固定失敗等并發癥。術后通過門診隨訪，平均隨訪時間為18個月(12～30個月)。兩組相比，微創經皮組手術切口長度較短，術后第1天切口疼痛較輕；經肌間隙組術中透視較少、時間稍短，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。兩組手術時間、出血量的比較差異無統計學意義(P>0.05)；術前、術后即刻、末次隨訪的傷椎前緣高度比值及后凸Cobb角的比較以及術后ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后傷椎前緣高度及矢狀面Cobb角與術前相比均得到明顯矯正(P<0.05)，而末次隨訪時的傷椎前緣高度及矢狀面Cobb角均有所丟失，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。

表1 胸腰椎骨折兩組觀察指標比較

表2 胸腰椎骨折兩組傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角比較

與術前比較：aP<0.05；與術后即刻比較:bP>0.05

a b

圖1 患者女性，52歲。L1椎體骨折，AO分型為A3型，行后路經皮椎弓根螺釘復位固定手術。a、b.術前、術后側位X線片

a b

圖2 患者女性，52歲。L1椎體骨折，AO分型為A3型，行后路經肌間隙椎弓根螺釘復位固定手術。a、b.術前、術后側位X線片

討 論

1微創術式與傳統術式的比較

胸腰段椎體骨折是一種常見的脊柱損傷，根據骨折的類型、穩定性、后方韌帶復合體的完整性、椎管占位情況、有無神經損傷表現等的不同，有不同的手術方式可供脊柱外科醫生選擇。對于無神經損傷的AO分型A型骨折，經后路手術復位、椎弓根螺釘內固定術能達到復位骨折、穩定脊柱、糾正后凸畸形的良好效果[10]。相較于非手術治療，手術治療能顯著減少長期臥床的并發癥，降低壓瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發癥的發生率。后正中入路手術作為一種經典的脊柱手術入路，被脊柱外科醫生廣泛接受，并經過了大量的驗證，取得了較好的治療效果[11-12]。但是，后正中入路手術存在其固有的缺陷。后正中入路手術需要經棘突兩側剝離、牽拉多裂肌，大范圍地顯露棘突、椎板、關節突關節以及橫突，術中存在顯露范圍大、出血多、多裂肌損傷重、關節囊損傷可能等問題，術后存在傷口出血滲出較多、感染風險增加、多裂肌纖維化等問題。已有大量研究報道[13-14]，后正中入路手術會出現肌肉組織出血、壞死、肌肉失神經損害、腰痛、脊柱后柱穩定系統的損害等。Stephen[15]研究表明，肌肉組織的失神經改變和功能喪失是術后腰痛發生的主要原因。

微創一直是外科手術發展的方向。鑒于后正中入路手術對于脊旁肌肉組織的損害，如何減少手術本身的損傷一直是研究的熱點。對于沒有神經損傷、不需要椎管減壓的單節段胸腰段椎體骨折患者，多裂肌的剝離，棘突、椎板的暴露并不是必須的手術步驟。目前，脊柱后路手術主要有經肌間隙入路和經皮兩種微創入路。這兩種微創術式有效避免了對多裂肌的剝離、牽拉損傷，避免了對脊柱后方韌帶復合體的損傷，避免了骨關節的損傷。Kim等[16]通過核磁共振檢查，對比了微創手術和開放手術后多裂肌在核磁共振橫截面上的面積，發現微創手術前后多裂肌面積無顯著變化，而開放手術后多裂肌面積明顯減少。張錦洪等[5]、Andrew等[17]分別比較了后路兩種微創術式與開放術式在治療胸腰椎骨折中的療效，證實微創術式具有創傷小、出血少、恢復快、安全性高等優點。筆者通過研究發現，微創經皮組和經肌間隙組的術中出血量分別為(48.3±8.9)mL和(51.0±12.2)mL，出血量較文獻報道的常規后正中入路明顯減少。但對于存在神經損傷表現、需要椎管減壓的患者，以上兩種技術減壓較困難，因此筆者選擇沒有神經損傷表現、不需要椎管內減壓的單節段胸腰段椎體骨折患者作為研究對象。

2微創經皮入路和經肌間隙入路的比較

早在1968年，Wiltse等[18]便開始從棘突旁多裂肌與其外側的最長肌之間的間隙進行腰椎內固定手術。隨后，該入路逐漸被應用于胸腰椎骨折的手術中，即肌間隙入路。此入路有明確的解剖學依據，多裂肌緊貼棘突兩側，并向下逐漸變粗，在最長肌與多裂肌之間有明顯的肌間隙形成，間隙內存在少量脂肪組織填充。與后正中入路相比，肌間隙入路是從椎體棘突旁自然肌肉間隙進入，快速準確到達置釘部位，不需要對多裂肌附著處進行剝離，不需要暴露棘突、椎板，不損傷后方韌帶復合體和關節突關節。同時，肌間隙入路與椎弓根置釘軸線相一致，能夠避免術中對多裂肌的過度牽拉損傷，置釘方便、容易。

后路經皮椎弓根螺釘內固定手術相對于肌間隙入路來說，發展相對較晚，是隨著脊柱后路內固定系統的發展而出現。經皮入路主要通過借助微創器械及術中不斷透視的方法實現微創治療胸腰椎骨折的目的。經皮入路不通過確切的解剖間隙，通過透視直接穿刺進入椎體內，其理論依據主要是基于皮下肌肉隧道沿肌纖維鈍性分開，肌肉組織穿透損傷的損傷程度低于傳統剝離損傷，通過穿刺進入椎體和對多裂肌附著點的剝離、避免了對肌肉的牽拉損傷[19]。經皮入路通過器械的改進，達到微創治療效果。

經皮入路與肌間隙入路兩種微創術式均能夠取得優于傳統后正中入路的治療效果，能達到微創治療的目的。兩者有創傷小、出血少、手術時間短、患者恢復快、痛苦小等相同點。兩者的手術適應范圍也相似，主要包括：(1)無神經損傷的胸腰椎壓縮骨折，或不能忍受長期臥床、長期佩戴支具等非手術治療的患者；(2)無神經損害的椎體爆裂骨折，椎弓根完整，椎管內無占位或占位<1/3的患者；(3)不需要進行截骨矯形重建的椎體骨折，并滿足前兩條適應證的患者[20-21]。兩者從基礎理論到具體操作均有不同。經皮入路術式基于器械的發展，依賴于術中的不斷透視，對術者要求較高。肌間隙入路術式基于對脊旁肌肉解剖的精確認識，對最長肌、多裂肌間隙的運用。筆者比較了兩組患者切口長度、手術時間、出血量、放射透視次數、骨折復位程度、患者疼痛評分等臨床資料以及手術器械操作情況，發現經皮組切口長度較小、術后切口疼痛明顯減輕；經肌間隙組術中透視次數較少，醫生患者放射暴露少。在手術時間、術中出血量、骨折復位程度及后凸 Cobb 角方面，兩組無明顯差異。另外筆者認為，經皮入路需借助微創器械植入椎弓根釘棒裝置，手術步驟與傳統開放技術差異較大，術中需在C型臂透視定位下穿刺置釘，對解剖和影像學基礎及臨床技能要求較高，醫生需要通過長時間的練習才能掌握相關技巧。而經肌間隙入路使用常規手術器械，直接暴露椎弓根進針點，可在直視下置入椎弓根釘，與傳統開放型手術過程較為相似，醫生容易學習掌握。

綜上所述，對于無神經損傷的單節段胸腰段椎體骨折，微創經皮入路和小切口經肌間隙入路手術治療均有良好的臨床效果。從減少醫生患者醫源性放射暴露、降低患者治療費用方面，經肌間隙入路具有更多優勢。而且經肌間隙入路可以使用傳統開放手術器械實現微創治療胸腰椎骨折，醫生學習掌握相關技術快，對在基層醫療單位的醫療工作者來講，建議優先考慮使用。

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