經陰道彩色多普勒超聲檢查對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的鑒別診斷分析

謝美欽 卓世鳳 王 倩

（云南省紅河州第四人民醫院超聲科，云南 紅河 661699）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠著床于前次剖宮產瘢痕處。近年來，隨著剖宮產率的不斷增高，本病的發生率也不斷增高，國家二胎政策的開放，我院2016年收治CSP病例較去年明顯增長。以住由于醫師對本病的認識為足，臨床上常被誤診漏診，往往在人工流產術及清宮術中發生陰道大出血，出現失血性休克，危及孕婦安全，引起臨床醫師的高度關注，然而由于醫務人員對診斷標準模糊和超聲技術的欠缺，常把子宮峽部妊娠、宮腔妊娠和難免流產等誤診為CSP，造成過度治療的現象[1]。本資料通過經陰道彩色多普勒超聲對42例疑似CSP病灶的位置、大小、原始胎盤發生部位、彩色血流信號灌注的區域、與膀胱之間子宮肌層厚度進行觀察，以探討經陰道彩色多普勒超聲對CSP的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象：取2012年11月至2016 年11月本院收治41例疑似剖宮產術后瘢痕妊娠，年齡20～45歲，平均年齡31歲，均有1～2次剖宮產史，停經38～74 d，尿液HCG檢測顯示為陽性或弱陽性，血HCG升高，有或無陰道不規則流血。

儀器與方法：儀器采用Alokaα-10、三星WS80A型超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～7 MHz?；颊吲趴漳蛞海〗厥?，探頭外罩避孕套，將探頭緩緩置入患者的陰道。

觀察項目：病灶的位置、大小、原始胎盤發生部位、彩色血流信號灌注的區域、與膀胱之間子宮肌層厚度進行觀察。

2 結 果

對42例疑似病例進一步采用經陰道彩色多普勒超聲檢查：31例孕囊型病例中，排除CSP10例（子宮峽妊娠5例、難免流產2例、宮頸妊娠1例、宮腔妊娠2例），誤診1例（CSP誤診為宮腔妊娠）；11例混合型病例中，誤診兩2例（CSP并血腫形成誤診為子宮肌瘤1例、侵蝕性葡萄胎誤診為CSP1例）；診斷符合率為93%，見表1。

表1 經陰道超彩色多普勒超聲與出院診斷對照

經陰道超彩色多普勒超聲檢查觀察31例孕囊型病例的原始胎盤的位置、子宮前壁下段血流灌注情況及肌層有無變薄見表2，結果顯示20例孕囊型CSP子宮前壁下段均顯示血流灌注（圖1），4例孕囊小于6周未能顯示原始胎盤，子宮前壁下段肌層變薄不是CSP的特征性表現。1例孕囊（約9+周）充滿整個宮腔，檢查者未對原始胎盤的位置及血流灌注區域進行觀察，誤診為宮腔妊娠，清宮術中出現陰道大出血。

表2 經陰道彩色多普勒超聲觀察31例孕囊型病例的情況

3 討 論

CSP是一種非常危險的異位妊娠，如果不能早期診斷、及時治療，會導致大出血、子宮穿孔、破裂等嚴重的后果，甚至危及到母嬰生命。目前大多數醫師認為一經確診應立即終止妊娠。因此，早期診斷、早期治療剖宮產術后瘢痕妊娠，對于確保剖宮產術后瘢痕妊娠患者的預后質量及生命安全，具有至關重要的臨床意義。CSP難與子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、難免流后、宮腔妊娠、不全流產、滋養細包疾病等相鑒別，極易誤診。經陰道彩色多普勒超聲檢查因探頭接近目標，可用較高的探測頻率而獲得更多的圖像或血流的有用診斷信息，適合剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷及鑒別診斷[2-3]。

CSP的臨床表現：有剖宮產史，停經史，隨道不規則出血，血、尿液HCG陽性。超聲表現：①宮腔及宮頸管內未探及妊娠囊，可見內膜線；②子宮峽部前壁內可見妊娠囊或不均質包塊；③瘢痕處肌層變薄或連續性中斷，與膀胱壁間隙變窄；④彩色多普勒血流成像（CDFI）妊娠囊周邊血流信號灌注區域位于子宮前壁下段，并顯示高速低阻血流頻譜。胚胎著床于剖宮產術后瘢痕處是診斷CSP的首要條件，因此，確定妊娠囊是否種植于子宮前壁下段瘢痕處是鑒別診斷瘢痕妊娠的關鍵[4]。

在早孕第6周時，葉狀絨毛膜與底蛻膜已形成了原始胎盤，此時，經陰道超聲檢查可發現妊娠囊的局部增厚及回聲增強，根據胎盤發生的部位與子宮壁的關系，可提示孕囊的種植部位。本組數據中5例子宮峽部妊娠中，有2例原始胎盤位于子宮后壁，2例原始胎盤位于側壁，1例小于6周未顯示原始胎盤；2例宮腔妊娠中可見原始胎盤位于瘢痕處上方，與瘢痕尚有一定距離，孕囊下部達剖宮產術后瘢痕處；1例宮頸妊娠胎盤位于瘢痕下方，與瘢痕有一定的距離；17例孕囊型CSP，14例顯示原始胎盤位于瘢痕處，3例小于6周，經陰道二維超聲檢未發現原始胎盤，無法提示孕囊種植部位部。因此，當孕囊的原始胎盤經陰道二維超聲尚不能顯示時，無法對早期CSP進行鑒別診斷。

值得注意的是本研究在操作過程中觀察到彩色多普勒檢查對孕囊周邊血流灌注區域對CSP鑒別診斷有著重要的價值。通常情況下孕囊周邊血流灌注區域位于原始胎盤部位，經隨道彩色多普勒超聲早在原始胎盤可顯示之前可顯示囊周邊血流灌注區域，對小于6周的孕囊可以確定妊娠囊著床與宮腔的位置。本組數據中4例小于6周經陰道超聲尚未見發現原始胎盤，彩色多普勒顯示1例血流灌注區域位于孕囊后方（圖2），血流信號來源于子宮后壁下段，考慮子宮峽部妊娠；3例流灌注區域位于孕囊前方，血流信號來源于子宮前壁下段，考慮CSP；2例孕囊位于宮腔下段，彩色多普勒超聲孕囊周邊無血流信號，考慮難免流產；2例宮腔妊娠，除了發現原始胎盤與瘢痕有一定距離外，孕囊周邊血流灌注區域位于宮腔上段，血流信號來源于前壁上段。因此，經陰道彩色多普勒超聲能較早確定孕囊著床部位，了解孕囊周邊有無血流信號及血流信號來源，在鑒別診斷上有著重要的意義[5]。

圖1 CSP子宮前壁下段顯示血流灌注

圖2 子宮峽部妊娠，顯示血流灌注區域位于孕囊后方

經陰道超聲可較準確測量子宮前壁下段肌層的厚度，子宮前壁下段肌層變薄不是診斷CSP的特征性表現，由于剖宮產術后瘢痕處憩室形成，子宮前壁下段肌層會有不同程度變薄，當孕囊部分突入憩室時，極易誤診為CSP。本組數據中5例子宮峽部妊娠及2例宮腔妊娠都有子宮前壁下段變薄，孕囊部分突入憩室內，檢查者因經驗不足誤診為CSP，住院后進一步行經陰道彩色多普勒超聲檢查排除CSP。但子宮前壁下段的厚薄程度及子宮前壁下段有無中斷對選擇治療方案有差重要的意義。

綜上所述，在孕囊型病例中鑒別診斷對治療方案的選擇尤其重要，子宮峽部妊娠、宮腔妊娠、難免流產、不全流產處理較簡單，如果誤診為CSP，造成過度治療，給患者帶來經濟上的損失和身體上的傷害。如果把CSP誤診為以上幾種妊娠采用直接清宮，會導致大出血及子宮穿孔等嚴重后果。經陰道超聲多普勒檢查符合率高、無創傷、可重復性強，是診斷CSP的首先方法。經陰道超聲并運用彩色血流檢測對孕囊CSP具有重要的鑒別診斷作用，對于指導臨床制訂正確的治療方案具有重要意義。

參考文獻

[1] 周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].3版.北京:北京科學技術文獻出版社,2000:1143-1153.

[2] 彭秀紅,羅喜平,李慧,等.子宮切口瘢痕妊娠13例回顧性分析[J].廣東醫學,2009,30(6):955-956.

[3] 張愛武,徐友娣.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠誤診原因探討[J].現代醫學,2012,40(4):447–4484.

[4] 林美芳,謝紅寧,朱云曉,等.剖宮產切口瘢痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監測[J].中國臨床醫學影像雜志,2006,17(5):266-268.

[5] 劉長新剖宮產術后子宮瘢痕妊娠5例誤診分析[J].中國醫藥指南,2009,7(7):50-51.