早期腎損害2型糖尿病178例監測24小時平均脈壓的意義

馬長紅，田永霞

脈壓作為描述動脈血壓的四大參數(收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和脈壓)之一，因為與心腦腎等主要靶器官的早期損害極具相關性[1]，最終導致重要靶器官的功能衰竭，已經受到越來越多的醫學研究者的重視。有研究發現，糖尿病患者存在早期腎損害的發生，長期以來的研究和治療主要集中在血糖、收縮壓(systolic blood pressure , SBP)以及舒張壓(diastolic blood pressure , DBP)的調理和控制上，而對于24 h平均脈壓(24-hour mean pulse pressure，24 hMPP)與早期腎損害的相關研究較少[2]，本文以178例2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者為研究對象，監測24 h動態血壓及腎功能，進一步研究24 hMPP與糖尿病早期腎損害的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010-06至2015-06在秦皇島市海港醫院內分泌科收治的T2DM患者 178例為研究對象。其中男99例，女79例。年齡56～76歲，平均(63.6±9.8)歲。入選標準：(1)診斷按1999年WHO糖尿病診斷標準；(2)診斷時間≤5年；(3)糖化血紅蛋白平均值<7.5%；排除1型糖尿病、惡性高血壓、慢性腎臟病等影響研究的疾病患者。對所有患者24 h動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，采用24 h動態血壓監測儀(美林公司)，設定晝夜監測模式(白晝8:00-20:00，1次/30 min；黑夜20:00-8:00，1次/60 min)，觀察內容：24 h平均收縮壓(24 hMSBP)、24 h平均舒張壓(24 hMDBP)、24 h平均脈壓(24 hMPP)[3]；

1.2 分組 根據患者24 hMPP寬度進行分組：A組(24 hMPP<40 mmHg)62例， B組(24 hMPP =40～60 mmHg)56例， C組(24 hMPP≥60 mmHg)60例。3組患者之間平均年齡、性別、BMI、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、24 hMSBP、24 hMDBP等均無統計學差異(P>0.05，表1),具有可比性。

比較指標A組(n=62)B組(n=56)C組(n=60)χ2/HP男/女(名)35/2731/2533/271.850.396平均年齡(歲63.30±7.8065.10±6.9062.80±8.201.930.149糖尿病病程(年)4.87±1.084.28±0.855.03±0.971.330.515BMI24.25±2.5625.05±3.2224.84±4.882.060.131糖化血紅蛋白(%)5.22±1.566.42±2.565.66±2.562.230.32524hMSBP(mmHg)136±15142±23132±192.100.23124hMDBP(mmHg)83±1688±1880±201.880.187

1.3 方法 患者空腹12 h后抽取靜脈血，測定患者的血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和肌酐(creatinine，CRE)的含量，檢測由全自動生化分析儀完成。收集各患者空腹12 h后的尿液，尿微量白蛋白(microalbuminuria，MAU)、尿B2微球蛋白(B2-Microglobulin，B2-MG)、尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶(urine N acetylglucosaminidase，NAG)的測定速率散射比濁法檢測完成；肌酐清除率(Ccr)計算公式(男性)=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)；[女性=(男性)(Ccr)×0.85]

1.5 結果 對3組進行腎功能指標的比較(BUN、CRE、MAU、B2-MG、NAG)，隨著24 hMPP的增寬，B、C組尿中的NAG、MAU、B2-MG各項指標含量與A組比較均增加；CRE、BUN值比較C組明顯增加；B、C組肌酐清除率(Ccr)與A組比較明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

組別例數NAG(U/l)MAU(mg/L)B2-MG(mg/L)CRE(Lmol/L)BUN(mmol/L)肌酐清除率(Ccr)A組627.13±1.237.50±2.530.17±0.0860.25±9.564.52±1.01106.15±20.31B組5610.53±2.25①11.30±1.98①0.28±0.05①69.25±11.225.32±0.8882.24±32.06①C組6017.24±3.15①②24.24±3.16①②0.43±0.17①②92.34±8.89①②7.01±1.12①②63.67±29.77①②

注:與A組比較, ①P<0.05；與B組比較，②P<0.01

2 討 論

T2DM是臨床常見慢性疾病，糖尿病腎病是T2DM較為常見的微血管病變導致的腎損害，但并不是所有T2DM患者均進展為臨床腎病。因此，對于T2DM患者引起腎損害的主要因素成為目前研究的主要目標。以往研究認為，T2DM患者的SBP、DBP及平均血糖水平是導致腎臟損害的主要因素，而近年來研究發現[4-6]，24 hMPP作為動脈血壓的主要參數之一，不僅反映動脈血管壁的彈性和僵硬度，而且可能作為早期腎損害的獨立預測因子，本組選擇早期T2DM患者178例進行研究，根據患者24 hMPP寬度進行分組，3組之間糖化血紅蛋白、24 hMSBP、24 hMDBP等均無統計學差異，排除SBP、DBP及平均血糖水平等客觀影響因素，以血液BUN、CRE，尿液MAU、B2-MG、NAG以及計算Ccr作為監測早期腎功能損傷的主要指標[7,8]，本文結果顯示， B組 、C組 尿中的NAG、MAU、B2-MG各項指標含量與A組比較明顯增加；C組CRE、BUN值增加明顯；B組、C組 Ccr 與A組比較下降明顯。結果提示，24 hMPP增寬的T2DM患者的腎功能的早期損害發生幾率明顯增加，C組脈壓差最大，其腎臟損傷的指標最明顯，其可能機制：24 hMPP增寬導致腎灌流量和靜水壓的增加，加重腎小球的損害，同時，使腎小血管擴張，內皮細胞間出現暫時的大裂隙，血液成分進入并導致中層平滑肌細胞的節段性透明變形或者壞死，當腎臟內部小動脈病變導致腎小球供血嚴重下降時，腎臟會出現不可逆性損傷，最終表現為腎功能的損害，因此認為24 hMPP可能作為T2DM患者早期腎損害的一個重要預測因子。對于24 hMPP增寬的患者早期采取預防和治療措施，對于延緩T2DM患者腎臟損害的發生可能有著重要的臨床意義。早期糖尿病患者是否有其它相關因素參與腎臟的損害，需要進一步研究確認。

【參考文獻】

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