早期腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)對食管癌術(shù)后的療效

丁紅霞，張 靜，王 勝，趙小梅

食管癌患者常因吞咽困難就診，術(shù)前患者多數(shù)已存在營養(yǎng)不良等情況，術(shù)中創(chuàng)傷造成血液和蛋白質(zhì)丟失，術(shù)后因腸外營養(yǎng)使患者得不到有效的營養(yǎng)支持，使患者長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)[1]。食管癌手術(shù)患者分解代謝增加，常規(guī)腸外營養(yǎng)限制患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入，增加營養(yǎng)風(fēng)險，以致患者能量的缺失不利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)及身體康復(fù)[2]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN) 聯(lián)合小劑量腸外營養(yǎng)支持,可滿足機體營養(yǎng)及各類代謝的需求。因此，術(shù)后早期進行腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持對食管癌手術(shù)患者具有重要意義[3]。本研究對早期腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)對食管癌術(shù)后降低食管癌術(shù)后患者疲勞指數(shù)、改善術(shù)后營養(yǎng)狀況進行對比分析，旨在為改善食管癌術(shù)后營養(yǎng)狀況提供幫助。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機選取2016-04至2017-04我院收治的食管癌183例，按是否進行早期腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)分為受試組(91例)和對照組(92例)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次確診原發(fā)食管癌患者；(2)對手術(shù)方式無禁忌證；(3)均為同組手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)；(4)無住院費用等壓力，能承擔(dān)各項費用。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神障礙或心理疾病者；(2)合并慢性腸道疾病；(3)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(4)因各類因素中斷研究者。兩組患者的年齡、性別、教育程度、預(yù)計病理分型等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

項目受試組(n=91)對照組(n=92)χ2/tP年齡(歲)41.16±3.5342.01±8.372.741.71性別(男)42452.182.38病理 鱗癌86893.141.54 腺癌533.721.26教育程度 大學(xué)以上58533.870.59 初高中18231.473.63 初中以下15161.262.85

1.2 方法

1.2.1 受試組 經(jīng)術(shù)中放置的鼻腸管進行腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)，術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)靜脈液體輸注,術(shù)后1 d后應(yīng)用限速營養(yǎng)泵滴入能全力的腸內(nèi)營養(yǎng)劑,熱量為750 kcal,滴速為20 ml/h; 術(shù)后2 d根據(jù)患者耐受營養(yǎng)液情況將腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液加至800～1000 ml/d, 滴速增至40 ml/h；術(shù)后3 d將營養(yǎng)液加量至1500 ml/d，滴速增至60 ml/h，以后每天增加20 ml/h,夾控溫度在37～39 ℃。

1.2.2 對照組 術(shù)后給予TPN 83.6～104.6 kJ，20～25 kcal/(kg·d)，術(shù)后3 d開始給予能全力750 ml,20～25 ml/h胃管泵入[4-6]。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d進行歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(nutritional risk screening 2002，NRS2002)分析，人體學(xué)測量、近期體重變化、膳食攝入情況，并對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。測定患者的前白蛋白、血漿白蛋白、血紅蛋白結(jié)果，對兩組患者進行營養(yǎng)評估。

NRS2002總評分——營養(yǎng)狀況評分+疾病嚴(yán)重程度評分(年齡大于70歲者加1分)，總分0～7分。總評分≥3分說明存在營養(yǎng)風(fēng)險，需給予營養(yǎng)支持[7]；兩組應(yīng)用CHristensens 法測評疲勞指數(shù)，評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)1～2分健康，劇烈活動才引起疲勞，睡眠時間正常；(2)3～5分輕度疲勞，輕度體力活動即出現(xiàn)疲勞感，睡眠時間未見明顯增多；(3)6～8分困乏，全身肌肉無力較明顯，睡眠需要時間顯著增多；(4)9～10分疲勞，不能進行任何日常活動。

2 結(jié) 果

2.1 NRS2002對比 術(shù)前對兩組患者NRS2002評分進行統(tǒng)計分析，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3 d、7 d，受試組的營養(yǎng)風(fēng)險評估分?jǐn)?shù)小于3分例數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 食管癌兩組患者NRS-2002量表比較 (n；%)

2.2 疲勞指數(shù) 術(shù)前兩組經(jīng)CHristensens 法進行疲勞指數(shù)評估，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后兩組疲勞指數(shù)評估，兩組間疲勞指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d、7 d，受試組的疲勞指數(shù)均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

組別術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后7d受試組7.97±0.376.21±0.37①3.37±0.63①②對照組7.29±0.267.36±0.52①6.81±0.29①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與術(shù)后3 d比較，②P<0.05

2.3 血清蛋白等比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d前白蛋白、血漿白蛋白結(jié)果進行對比，術(shù)前兩組前白蛋白、血漿白蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后受試組的前白蛋白、血漿白蛋白均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

組別前白蛋白(mg/L)血漿白蛋白(g/L)受試組 術(shù)前205.27±48.2432.17±1.36 術(shù)后3d159.36±39.14①②31.27±1.29①② 術(shù)后7d173.28±27.37①②31.97±1.47①②對照組 術(shù)前204.48±54.3132.34±1.61 術(shù)后3d152.13±38.27①30.86±1.59① 術(shù)后7d168.27±27.41①31.27±1.23①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

3 討 論

食管癌患者因吞咽功能障礙，多在術(shù)前已存在營養(yǎng)不良狀況。既往認(rèn)為，術(shù)后單一進行腸外營養(yǎng)，能更有效地減少消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善營養(yǎng)狀況降低進一步惡化的風(fēng)險，且聯(lián)合腸外營養(yǎng)可進一步補充腸內(nèi)營養(yǎng)的不足。據(jù)報道，腸內(nèi)營養(yǎng)具有以下優(yōu)勢：(1)更符合胃腸道生理，全面系統(tǒng)，營養(yǎng)均衡；(2)有利于維持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與組織功能完整，降低內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位發(fā)生率；(3)促進胃腸道功能的恢復(fù)，構(gòu)建腸道黏膜的屏障；(4)有助于改善肝膽功能，控制血糖，改善免疫功能，抑制代謝激素釋放，減少腸源性高代謝反應(yīng)；(5)糾正腸下黏膜缺血狀態(tài)，改善內(nèi)臟血流；(6)補充蛋白質(zhì)和熱量比腸外營養(yǎng)更有效，減少炎癥與感染；(7)營養(yǎng)支持效果好，并發(fā)癥少[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后兩組的營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3 d、7 d，受試組的營養(yǎng)風(fēng)險評估分?jǐn)?shù)小于3分患者均多于對照組，表明對食管癌患者早期進行腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)可明顯降低營養(yǎng)風(fēng)險。

疲勞指數(shù)可以相對反映患者術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后疲勞綜合征是消化道手術(shù)后的常見表現(xiàn)，也是引起消化道術(shù)后各種并發(fā)癥的常見原因[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者疲勞指數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3 d、7 d，受試組的疲勞指數(shù)均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明受試患者疲勞程度低于對照組，表明患者早期進行腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)對減低患者疲勞指數(shù)有積極效果。

文獻(xiàn)[10]發(fā)現(xiàn)，一般患者手術(shù)后6 h內(nèi)小腸能恢復(fù)自身的消化吸收、蠕動等功能， 24 h后能恢復(fù)收縮分泌等功能，整體代謝水平及內(nèi)環(huán)境已趨于穩(wěn)定，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。長時間采用腸外營養(yǎng)，特別是手術(shù)后禁食期間，因為缺少食物刺激，會使腸道黏膜萎縮，損害腸道黏膜屏障，因此近年來主張在術(shù)后早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)[11]。本研究表明，經(jīng)早期腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)后患者的各類蛋白指數(shù)均得到顯著提高。因腸內(nèi)營養(yǎng)通過食物對腸道黏膜的刺激，可以使腸道黏膜的纖毛系統(tǒng)正常運動，使腸道的菌群正常生長，保持腸黏膜的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增強了腸黏膜的抗毒素能力，減少細(xì)菌移位的可能性[12，13]。

綜上所述，早期腸內(nèi)、外營養(yǎng)可降低患者的營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)，降低食管癌患者術(shù)后的疲勞指數(shù)，有效提高患者術(shù)后前白蛋白、血漿白蛋白指標(biāo)。下一步研究將擴大樣本量，對早期腸內(nèi)、外營養(yǎng)降低術(shù)后各種并發(fā)癥的可能機制等進行更深入地研究。

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