鼻內鏡下不同激光治療鼻出血的臨床效果及生活質量對比

劉艷武

鼻出血是臨床上的常見癥狀，嚴重者可誘發失血性休克，故而需及時治療。在治療時，需及時尋找出血點，依據出血的情況選擇適當的止血方法，包括指壓法、藥物止血、燒灼法、填塞術及經鼻內鏡止血等。對于頑固性鼻出血，常規止血方法效果不佳，選擇內鏡止血是公認的較為理想的方式，內鏡下激光治療有止血快、組織黏膜損傷小的特點；但經過多年的臨床實踐證實，不同激光的止血效果存在一定的差異[1]。目前，臨床上較為常用的激光為CO2激光與Nd∶YAG激光，現對這兩種激光的治療效果及對患者生活質量的影響進行對照研究。

1 對象與方法

1.1 對象 符合納入標準的鼻出血患者240例，選取時間為我院倫理委員會同意后的1年(即2016-03至2017-02)。按照患者的入院順序將其分為對照組和觀察組，對照組120例采用CO2激光治療，其中男68例、女52例，年齡18～69歲，平均(43.5±8.1)歲；病程最短6 h，最長6年，平均(3.2±0.5)年。觀察組120例采用Nd∶YAG激光治療，男72例，女48例，年齡19～72歲，平均(44.6±8.8)歲；病程8 h至7年，平均病程(3.4±0.6)年。兩組性別、年齡及病程等基本臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，能夠進行對比研究。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)單側發病；(3)就診時全身狀況良好；(4)無休克傾向；(5)患者及家屬同意參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有心肺、肝腎等嚴重疾病；(2)合并有血液系統疾病或凝血功能障礙；(3)合并有皮膚病；(4)參與其他研究。

1.3 方法 在進行激光治療前，兩組患者均取坐位，進行暫時性黏膜壓迫止血藥表面麻醉，麻醉藥物選擇丁卡因及麻黃堿混合棉片，麻醉效果滿意后實施激光治療。

1.3.1 對照組 應用CO2激光治療，具體參數設置為：功率、功率密度、光斑直徑分別為5.0 W、2500 W/cm2、0.5 mm。內鏡直視下，激光刀頭對準出血部位，距離黏膜皮膚0.2 cm處進行點狀凝固，并對出血部位進行持續汽化凝固直至出血停止，即結痂。

1.3.2 觀察組 應用Nd∶YAG激光治療，具體參數設置為：功率、功率密度、光斑直徑分別為5.0 W、550 W/cm2、0.8 mm。操作步驟：內鏡下，激光光纖輸出端對準出血部位，固化出血點周邊黏膜至形成白色固化圈，在進行操作時需注意，激光光纖輸出端需距離黏膜皮膚0.1 cm，隨后垂直照射出血部位，持續時間為2 s后暫停0.5 s，再次進行持續照射，直至出血部位結痂。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者各項手術指標，評價兩組患者的近期療效、預后情況及生活質量情況。(1)手術指標主要包括手術時間、術中出血量、止血時間；(2)近期療效可分為成功和失敗兩種情況，成功為30 min內找到出血點，10 min內止血；如在30 min內未找到出血點或找到出血點后未能在10 min內止血或患者不能耐受為失敗；(3)預后情況：所有患者均進行為期3個月的術后隨訪，記錄隨訪期間患者鼻出血次數及首次出血時間，并了解兩組患者主觀嗅覺減弱情況；(4)生活質量應用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)進行評價，問卷主要包括4個維度，分別為軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活狀態，分數與生活質量呈正相關，即分數越高，生活質量越好[2]。

2 結 果

2.1 手術指標 觀察組手術時間及止血時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)止血時間(min)觀察組7.3±1.28.1±0.73.7±0.5對照組13.8±2.317.3±1.17.6±0.7t27.44777.29549.664P0.0000.0000.000

2.2 近期療效情況 觀察組成功118例(98.3%)，對照組成功98例(81.7%)，組間比較，觀察組成功率高于對照組(χ2=18.52，P=0.000)。

2.3 預后情況 隨訪3個月，觀察組主觀嗅覺減弱發生率為0.8%(1例)，對照組為10.0%(12例)，組間比較，觀察組低于對照組(χ2=9.84，P=0.002)。兩組患者的鼻出血次數及首次出血時間對比見表2。

組別鼻出血次數(次)首次出血時間(月)觀察組1.1±0.22.7±0.3對照組3.8±0.41.1±0.2t66.13648.611P0.0000.000

2.4 生活質量情況 觀察組各項生活質量評分及總分明顯高于對照組(P<0.05，表3)。

表3 鼻內鏡兩組鼻出血不同激光治療生活質量情況比較 分)

3 討 論

鼻出血多數是由于鼻部疾病或全身性疾病，一般為單側出血，部分患者可為雙側出血；出血量多少不一，少者僅涕中帶血，反復出血者可導致貧血，嚴重者甚至可引發失血性休克。除此之外，鼻出血的發生也與氣候有一定的關系，北方冬季天氣寒冷、空氣干燥、偏北風較多、冷空氣活動較為頻繁，鼻黏膜易結痂，產生不適感，常會用手挖鼻孔，導致鼻出血；且極易誘發變態反應性鼻炎。部隊官兵活動多在戶外，與干燥冷空氣接觸時間較長，增加了鼻出血的發生率，給患者的生活帶來嚴重的影響。對于部分鼻出血患者，可及時進行止血，但對于頑固性鼻出血患者，其出血部位較為隱匿，故而其治療的關鍵在于迅速找到出血部位，及時給予準確有效的治療，但鼻腔視野較為狹窄，出血點極易被中、下鼻甲遮擋，位置較為隱秘，因而針對這類患者須采用鼻內鏡技術，判斷出血點[3]。

以往在治療頑固性鼻出血時，多采用鼻孔填塞、血管結扎、血管栓塞等，但鼻孔填塞具有較大的盲目性，極易出現黏膜反復創傷出血，誘發身體多種疾患，給患者帶來痛苦，且后兩者均具有并發癥多、費用高及療效不確切的缺點[4]。采用鼻內鏡下激光治療可準確定位活動性出血點，直視下操作，止血效果好、并發癥少、痛苦輕，但不同的止血措施也會對止血效果產生一定的影響[5-7]。目前，有研究顯示，鼻內鏡下激光治療鼻出血具有較好的臨床效果[8]。但鼻內鏡下應用不同的激光治療方法，其止血效果也有所不同。本研究就臨床上較常應用的CO2激光與Nd∶YAG激光治療鼻出血的止血效果進行對照研究。

CO2激光及Nd∶YAG激光均屬于紅外線激光，前者可較好的被鼻黏膜吸收、瞬間汽化靶組織；后者則具有穿透力強、對周圍組織輻射少的優點。上述兩種激光均具有較好的止血作用，但其近、遠期療效不盡相同。本研究觀察組手術指標、近期療效及預后、生活質量均優于對照組。筆者分析這與CO2激光作用深度、熱作用均不足有關，由于其作用深度僅為0.2 mm左右，僅能封閉直徑≤0.2 mm的血管，如鼻出血的血管直徑>0.2 mm時，其止血效果不佳；而Nd∶YAG激光可在深處凝固組織蛋白，即使血管直徑為0.5 mm也具有較好的封閉的作用，因而后者的止血效果較好。同時，后者還能夠減少術后鼻出血次數，延長再次出血時間，改善患者反復出血的習慣，避免患者因長期反復鼻出血而產生焦慮情緒。Nd∶YAG激光對周圍組織輻射小的特點能夠降低患者術后主觀嗅覺受損，從而通過提升各方面的效果提高患者的生活質量。

總之，鼻內鏡下Nd∶YAG激光治療鼻出血具有較好的臨床價值，值得推廣應用。

【參考文獻】

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