袁相龍運用麻醉下正骨推拿治療腰椎間盤突出癥經驗

谷海洋，孫 靜

(山東省龍口市人民醫院，山東 煙臺 265700)

腰椎間盤突出癥是推拿科的常見病、多發病，是臨床引起腰腿疼痛、麻木的主要原因之一。多數腰椎間盤突出癥患者可通過手法、牽引、用藥等非手術療法取得良好療效。袁相龍主任醫師從事推拿臨床、教學及科研40余年，他在總結前人手法治療腰椎間盤突出癥基礎上，結合多年經驗，通過對手法反復研究及臨床整理，形成了一套治療腰椎間盤突出癥行之有效的方法，筆者有幸進入袁相龍主任醫師門下，從師臨證，受益匪淺。現將袁相龍主任醫師麻醉下正骨推拿治療腰椎間盤突出癥的經驗介紹如下。

1 明確診斷，重視專科檢查

腰椎間盤突出癥是由于腰椎退行性改變或外力作用引起的腰椎間盤內、外壓力失衡引起腰椎纖維環破裂、髓核突出，從而壓迫腰椎管內神經根、血管、脊髓或馬尾神經導致的一系列臨床癥狀，主要表現為腰痛和下肢放射性痛麻，甚至出現大小便失禁等[1]，是推拿治療的主要疾病之一。袁相龍主任醫師認為，根據患者的病史、臨床癥狀、專科體征及結合腰椎CT、MRI等影像學檢查的椎間盤的病理改變，即可明確診斷腰椎間盤突出癥。在診斷本病時，根據椎間隙改變、椎間盤突出方向、突出物大小、神經根是否受壓及由此產生的癥狀與患者表現的臨床癥狀是否一致，臨床癥狀與影像學表現一致時，方可確診。有些患者腰椎CT或MRI顯示椎間盤突出比較明顯，但生活中無臨床癥狀，應診斷為腰椎間盤突出，而非腰椎間盤突出癥。

臨床中，袁相龍主任醫師經常采用三步診斷法：先問診，再進行專科體格檢查，后看影像學表現，三位一體，避免本病的誤診及漏診。袁相龍主任醫師尤其重視觸診和特殊檢查在推拿診療中的作用，他經常舉腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征的例子，二者均可引起坐骨神經痛，診斷與治療卻差別甚遠。腰椎間盤突出癥患者腰部和/或下肢痛麻，病變腰椎棘突間和/或棘突旁壓痛，直腿抬高試驗陽性；梨狀肌綜合征患者臀部及下肢有痛麻癥狀，梨狀肌處壓痛，腰部無壓痛點，梨狀肌緊張試驗陽性，直腿抬高試驗在30°～60°時疼痛明顯、超過60°疼痛減輕[2]。通過上述癥狀及體征可以對二者進行鑒別診斷，選擇不同部位的治療。若診斷不明確，則治療費時費力，且增加患者痛苦。袁相龍主任醫師經常強調臨床診斷時要勤動手，才能在臨床治療時少走彎路。

2 麻醉下正骨推拿治療經驗

2.1 手法操作適應證 本法針對年齡為18～60歲的腰椎間盤膨出及腰椎間盤輕、中度突出者，合并有(或無)下肢癥狀患者。嚴重椎間盤突出及脫出或伴有馬尾綜合征者，腰椎嚴重滑脫、腰椎椎管狹窄者等不是本療法的適應證。

2.2 具體操作 本法具體操作如下：①硬膜外麻醉。于L4～5棘突間進針，至硬膜外后注入2%利多卡因5 mL、復方倍他米松1 mL、彌可保針1 mg混合液，10～15 min可麻醉成功。予以血壓監測、心電監護、血氧飽和度監測，若正常則予以手法。②手法操作。第1步：腰椎旋轉復位法。患者取仰臥位，助手按壓固定患者雙肩，術者將患者雙下肢屈膝、屈髖后做腰椎旋轉扳法，先做患側，后做健側。左右各2次。第2步：直腿抬高壓腿法。患者取仰臥位，術者將患腿屈膝、屈髖，一手固定足跟部，一手扶住膝部，再緩慢伸直膝關節，直至被動抬高至90°,做直腿抬高扳法，重復做2次。注意觀察患者的表情，不可強行牽拉，以免損傷腘繩肌。第3步：腰椎斜扳法。患者取側臥位，先做患側，后做健側，左右各1次。第4步：腰椎機械牽引法。患者取俯臥位，將牽引帶分別固定在上腰部及骨盆，松緊適中，予以腰椎后伸位15°～30°，牽引時間約20 min，牽引重量以患者體重的1/3～1/2為宜。第5步：牽引下腰椎后伸擠壓扳法。患者取后伸牽引位，術者立于患側，用肘部壓在病變部位椎旁處，進行有節奏地擠壓，一松一緊，重復10余次。操作結束，用平車將患者送入病房。

2.3 后續治療與功能鍛煉相結合 正骨推拿治療后患者絕對臥床休息7 d。前3 d予以20%甘露醇100 mL靜脈滴注和甲強龍40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注治療，消除神經根及局部軟組織水腫。同時指導患者床上腰部肌肉功能鍛煉，俯臥位時行上身俯臥撐運動，仰臥位時行直腿抬高運動及五點支撐式運動。上述3項運動為1組，每日3～5次，每次10 min，逐漸增加次數和力量，以腰腿不痛為原則，1周后在腰圍保護下下床活動。

3 典型病例

4 小結

麻醉下正骨推拿是目前保守治療腰椎間盤突出癥的常用方法，有操作簡便安全、療效好、費用低等優點。硬膜外麻醉可以緩解神經疼痛，消除局部組織痙攣，利于手法操作，充分發揮手法的作用。甲強龍及甘露醇可在推拿手法后改善局部循環，促進炎癥的消退和腰腿癥狀的恢復。推拿手法可以緩解肌肉痙攣，松解神經根粘連，達到活血通絡止痛、理筋整復的目的。

4.1 手法作用力 本法治療以運動類手法為主，以“穩、準、巧、快”為原則。即用力要穩，對腰椎間盤突出處關節的固定要穩；腰椎間盤突出節段及突出方向定位要準；手法操作用力輕巧，不能使用蠻勁或爆發力，不能超越正常關節活動的生理范圍；復位手法動作要快，動作過慢不能達到整復要求，容易造成人為的關節損傷。治療時做到機觸于外，巧生于內，手從心轉，法從手出，使患者不知所苦。

4.2 手法治療作用機制 本組手法作用力為牽拉、旋轉、后伸及擠壓作用力的復合。旋轉整復法及腰椎斜扳法可有效糾正旋轉錯位和腰椎后關節紊亂，旋轉時可在瞬間牽拉椎間軟組織。扭轉和剪切的復合作用力，易松解粘連，使椎間盤發生輕度移位，使緊壓神經根的突出物遠離神經根，解除其與周圍神經根的緊張關系。腰椎機械牽引可使后縱韌帶形成對椎間盤的推力,還能使椎間盤內產生負壓，形成向椎間盤中央的吸引力[3]。同時予牽引下腰椎后伸位擠壓法，有利于突出物的部分回納，恢復腰椎生理曲度。研究顯示，直腿抬高時，坐骨神經受到牽拉，神經根在椎間孔中向下移動，L4神經根移動1.5 cm，L5神經根移動3.0 cm[4]。故直腿抬高扳法可以使神經根牽連位移，松解神經根與周邊組織的粘連。后期治療和功能鍛煉，可加強腰椎脊柱兩側肌肉力量，促進脊柱內外力學平衡的恢復，具有治療及預防復發的作用。

4.3 手法操作注意事項 腰椎間盤突出的方向，決定手法作用力的方向。單側腰椎間盤突出癥，治療以患側為主，中央型及偏中央型腰椎間盤突出癥，手法作用于脊柱兩側。治療時嚴格遵循手法的操作規程，做到作用力的精準定位、定方向，以確保良好的療效，同時避免不必要的損傷。

[1]許權，楊鳳云，段裕庭.手法配合牽引治療腰椎間盤突出癥的研究進展[J].光明中醫，2016，31(22)：3371-3373.

[2]柳登順，趙立連，張劍赤.實用頸腰肢痛診療手冊[M]. 鄭州:河南科學技術出版社，2002：306.

[3]燕鐵斌.現代骨科康復評定與治療技術[M]. 2版.北京:人民軍醫出版社，2006：322.

[4]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M]. 4版.北京:人民衛生出版社，2011：238.