接力穿刺技術治療無對側股動脈入路的下肢動脈硬化閉塞癥的應用研究

師貞愛 李承志 張紅 劉玉龍 李王海 張艷

隨著技術的發展，腔內治療已成為動脈硬化性主髂動脈疾病的首選治療方式，其適應癥逐步擴大。然而，當主髂動脈閉塞合并同側股腘動脈慢性狹窄、閉塞，且對側股動脈入路不適用（如對側腹股溝區感染或對側股動脈覆膜支架植入后，主髂動脈對吻支架置入術后或分叉角度過小、腹主動脈瘤腔內修復術后、對側髂動脈閉塞、主髂動脈病變同時累及雙側股動脈）、經肱動脈入路因輸送器長度過短等復雜病例，單純進行腔內治療似乎難以解除病變，雜交手術技術可以很好的解決上述問題重建血運，但諸如年齡、心肺功能及手術室條件要求限制了開放手術的開展范圍。應用接力穿刺技術進行單純腔內治療此類復雜下肢動脈閉塞性病變目前并不常見。本研究經左側肱動脈-患側股動脈入路，應用接力穿刺技術進行此類病變的腔內治療并完成血運重建，并對其安全性和有效性進行評估。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年4月—2017年9月我院收治的復雜下肢動脈硬化閉塞癥患者22例，其中男16例，女 6例；年齡 48～86 歲，平均（70.3±8.2）歲，全部患者術前均通過下肢動脈CTA證實無對側股動脈入路，其中對側股動脈植入覆膜支架5例，主髂動脈病變已行對吻支架6例，主髂動脈病變同時累及雙側股動脈3例，腹主動脈瘤腔內修復術后4例，對側截肢術后4例。所有患者均有不同程度的下肢缺血癥狀，一般臨床資料見表1。

二、手術方法

手術前對患者進行充分的肝素化并在術中進行追加（肝素起始劑量100 IU/kg經靜脈推注，隨后每間隔1 h追加前次肝素劑量的1/2），所有患者均首選局麻下穿刺左側肱動脈，5F豬尾導管行腹主動脈遠端造影明確患肢病變后交換90 cm 6F長鞘（COOK，USA），0.035英寸（1英寸=2.54厘米）黑泥鰍導絲 （Terumo，Japan） 或 V18導絲（Boston Scientific，USA）在 5F椎動脈管（Cordis，USA）支撐下常規開通髂動脈閉塞段病變，直至股淺動脈中、上段，并予股動脈上段用球囊預擴張。

表1 患者一般臨床資料

接力穿刺技術的詳細操作如下（圖1）：股動脈上段擴張成形后，留置肱動脈下行導絲為標記，透視下順行穿刺患側股動脈并置入5F/6F血管鞘（Terumo，Japan），注意確保其能與下行導絲會師，即使下行導絲位于內膜下（這時選擇在遠端逆行穿刺使用內膜下會師技術重返真腔）。隨后置入黑泥鰍導絲或V18導絲開通股動脈下段、腘動脈乃至膝下動脈閉塞段病變。選擇合適規格的球囊及支架行常規球囊成形術（PTA）及支架成形術（PTS）治療股動脈中下段病變。球囊直徑一般與各節段靶病變直徑相當（股腘動脈4～6 mm，膝下動脈2～3 mm），或≤110%靶病變直徑，常規擴張1～3 min。股腘動脈再通后，拔除股動脈順行鞘管并以血管封堵器（5F/6F，Exoseal，Cordis，USA）封堵股動脈穿刺點止血，平均按壓止血時間為5 min（3～10 min）。6例患者通過下行置入直徑6 mm球囊輔助止血并行髂外動脈PTA。最終經肱動脈下行導絲引導下完成上段股淺動脈、髂動脈PTA及PTS。完成上述血運重建后拔除左肱動脈鞘管，6F Exoseal血管封堵器封堵肱動脈穿刺點并按壓止血后加壓包扎。所有血管內操作均由同一團隊有經驗的血管介入專家進行。

三、終點事件及隨訪

主要終點事件主要是技術成功率及術后下肢缺血癥狀的改善情況。接力穿刺技術成功定義為：肱動脈下行導絲與股動脈順行穿刺在同一軸線完成接力，并能順利完成腔內治療。

次要終點事件是評估該技術的安全性，即并發癥的發生率。

術后長期予雙聯（阿司匹林100 mg/次，1次/d；氯吡格雷75 mg/次，1次/d）進行抗血小板聚集治療，聯合他汀類降脂治療。術后3、6、12個月定期返院隨訪，隨訪內容包括：下肢缺血癥狀有無復發、踝肱 指 數 （ankle brachial index，ABI）、 盧 瑟 福（Rutherford）分級、下肢動脈超聲或CTA等，缺血癥狀復發需盡快返院復查，否則每年復查1次。

圖1 典型病例（男性，78歲，雙下肢動脈硬化閉塞癥）應用接力穿刺技術治療前后

四、統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，連續性變量用均數±標準差表示，分類變量使用例（%）表示。手術前后ABI比較采用配對t檢驗，手術前后Rutherford分級比較采用配對樣本Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、手術結果

所有患者均接受腔內治療，共置入支架103枚，平均4.7枚/人，所有靶病變均獲得技術成功，技術成功率100%。所有患肢缺血癥狀術后立即得到緩解，患肢術后 ABI為（0.90±0.16），較術前（0.33±0.18）有顯著提高（t=18.80，P＜0.01）。 圍手術期并發癥包括：肱動脈穿刺點血腫3例，予繃帶加壓包扎后愈合；急性心衰1例，積極內科保守治療后好轉，無死亡及截肢病例發生。

二、長期隨訪結果

22患者均獲得有效隨訪，隨訪時間2～36個月，平均19.5個月。隨訪1年，4例患者再發患肢缺血癥狀，彩超提示支架內再狹窄，一期通暢率為81.8%（18/22），4例患者均經再次腔內治療開通，二期通暢率為100%；無死亡及截肢等重大事件發生，術后1年免于重大醫學事件（MAGE）率為100%。術后3、6個月的ABI均大于術前，Rutherford分級均低于術前，差異有統計學意義，見表2。

表2 手術前后的ABI及Rutherford分級比較

討 論

腔內成形術是治療下肢動脈硬化閉塞癥的常用方式，文獻推薦腔內治療作為TASCII A～C級病變的首選治療方式[1-2]。內膜下成形術、雙向會師技術、重返真腔器械等的使用使腔內治療得到了更廣泛的應用[3]，然而，完全腔內操作仍難以完成部分復雜病例的血運重建，例如本組病例所遇到的特殊情況：無對側股動脈入路的下肢動脈病變，這些復雜病例的治療一直困擾著血管介入醫師們，外科旁路及雜交手術均可在這類病變中獲得有效的血管開通及可靠的遠期通暢率[4-5]，但這類患者常合并臟器功能障礙等手術高危因素而難以耐受手術[6]，同時外科手術可能增加了手術并發癥及術后恢復時間，甚至是病死率[7-8]。薈萃分析認為對于合并手術高危因素的患者，腔內治療應優先于外科手術[9]。

葉煒等[10]認為腔內治療對于累及股總動脈的髂動脈閉塞是可行、安全、可靠的方法，其遠期通暢率較高。這些研究結果似乎使肱動脈入路成為上述無對側股動脈入路的病例變得簡單，但是目前腔內器械的輸送長度均不能經肱動脈入路到達股淺動脈下段及腘動脈；當上述病變累及股腘動脈遠端時，經肱動脈入路將因腔內操作器械輸送器長度不夠而難以有效重建血運。采用肱動脈聯合腘動脈，甚至膝下動脈入路的雙向再通技術可以建立工作導絲，相對這些動脈來說，完成治療所需的腔內操作器械的輸送器較大，手術創傷較大。因此雙向再通技術也不能很好的解決本組病例，尤其是當合并腘動脈，甚至膝下動脈病變者。直接穿刺支架技術可以完成這類病例的腔內治療，但這一技術尚有待進一步完善和長期隨訪研究；另外，采用該技術置入鞘管等可能損傷支架結構，加速支架斷裂或支架內再狹窄的發生；所以該技術僅能作為備選方案[11]。當對側股動脈植入覆膜支架或主髂動脈對吻支架植入術后，該技術將無法實現。

為了解決這些無對側股動脈入路、肱動脈入路腔內器械過短無法完成血運重建的復雜病變，筆者提出了一種不同的穿刺方法—接力穿刺技術，即先從肱動脈入路完成患側髂股動脈病變治療，獲得患側股動脈安全穿刺區，然后接力順行穿刺患側股動脈完成股腘動脈、甚至膝下動脈病變的腔內治療。本組22例患者中4例為髂-股-腘動脈多節段病變、13例股腘動脈全程閉塞、5例膝下動脈病變合并同側股動脈上段閉塞，均沒有合適的對側下肢動脈穿刺入路，我們不得不采用左肱動脈穿刺入路。經肱動脈入路常規置入長鞘和椎動脈管能提供較好的推送力，并能同時治療雙側髂動脈病變；對于TASCII D型主髂動脈病變經肱動脈入路較股動脈入路更有優勢[12]，能更容易、安全的實現重返真腔[13]。但這些研究入選病變多為主髂病變，較少涉及主髂股多節段病變，而肱動脈入路限于腔內器械長度不能對股腘動脈下段及膝下動脈病變進行治療。本組患者沒有其他可供選擇的手術入路，雖然采用肱動脈入路有一些風險和技術挑戰，所幸我們采用肱動脈入路取得了不錯的療效，全部病例均經肱動脈入路成功通過患側髂動脈并進入股動脈閉塞段。

股動脈順行穿刺已成為部分腹股溝下動脈病變腔內治療的常規入路[14]，研究表明相對傳統的對側股總動脈翻山入路，同側股動脈順行穿刺具有更高的成功率和更少的手術時間及射線暴露[15]。本組病例因病變累及該區域，在閉塞病變中直接穿刺成功率及安全性低，而且無法順利送入鞘管，強行進鞘極有可能損傷血管。經肱動脈入路將導絲送入股動脈上段病變，先行球囊擴張開通股動脈上段，獲得股動脈安全進鞘區域后，觸及新開通的股動脈搏動或以肱動脈下行導絲作為標記，順行穿刺患側股動脈實施接力穿刺治療股腘動脈遠端病變。本組全部病例應用接力穿刺技術并取得良好的治療效果，技術成功率100%，所有缺血癥狀術后立即得到緩解，患肢術后ABI較術前有顯著提高，術后1年的一期通暢率為81.8%，與既往文獻報道基本一致[16]。

本組病例沒有一期選擇順行股動脈穿刺的原因為病變累及該區域，直接穿刺鞘管無法順利送入，在閉塞病變中強行送入鞘管極有可能損傷血管。在接力穿刺中，股動脈順行穿刺前，應用肱動脈下行入路予以股動脈上段病變球囊擴張，擴張完成后股動脈上段血流復通，因此具備了穿刺送入鞘管的條件。穿刺時可以觸及復通的股動脈搏動或在肱動脈下行導絲到達股動脈后進行。如下行導絲在內膜下，筆者建議盡量少的進行返回真腔的嘗試，以免擴大夾層范圍。接力穿刺技術的要點在于接力，不論下行導絲是在腔內還是內膜下，都可以進行股動脈穿刺，但必須保證其能與下行導絲在同一軸線上，使兩者連接建立工作導絲完成接力-下行導絲創造了穿刺入路，后者則可完成股腘動脈甚至膝下動脈病變的治療，將這一類復雜的多節段病變轉變為相對簡單的股腘、髂股動脈病變。接力穿刺技術不僅可以完成其腔內治療，克服目前腔內器械輸送器較短的限制，也進一步增加了導絲的推送性、可操作性和返回真腔（尤其是在腘動脈附近）的幾率。徒手按壓止血是介入術后穿刺點止血的常規操作方法[17]，然而其不光耗費時間、體力，止血后長時間的制動使患者滿意度及舒適度受到影響。血管封堵裝置的使用減少了制動時間及住院時間，并發癥率基本與徒手按壓相當[18]，在股動脈中應用的安全、有效性已在多個研究中被證實[18-22]。本組中股動脈入路使用Exoseal封堵器常規止血（必要時聯合按壓及血管內球囊壓迫止血），止血效果良好，無相關并發癥發生。然而，在股動脈以外的穿刺入路使用閉合裝置是“超使用說明”的，其使用經驗也是有限的。本研究中，我們嘗試運用6F Exoseal封堵器進行肱動脈穿刺點止血，平均止血時間為5 min，3例患者術后1天復查發現穿刺點血腫，技術成功率為86.4%，稍低于目前相關的研究報道[23-24]，但筆者認為這一嘗試是可以接受的。穿刺點血腫可能與患者血管本身條件、樣本樣及肱動脈穿刺熟練程度有關，建議必要時可利用超聲引導穿刺以減少穿刺創傷。

綜上，應用接力穿刺技術對于無對側入路、肱動脈入路腔內器械過短無法完成血運重建的復雜下肢動脈硬化閉塞癥是可行、安全、有效的，可以作為這類患者的首選治療方法。

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