經皮球囊血管成形術和經皮支架植入術治療透析通路中心靜脈狹窄的臨床效果比較

王賓 肖恩華 尚全良 馬聰 陳柱 羅建光 朱暉 張子曙

中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS）是腎衰患者透析通路較為常見的并發癥，發生率達25%～40%[1]。其中最常見的誘因為中心靜脈導管的置入，可使其發生率增至50%[2]。臨床上有癥狀的CVS多表現為身體同側肢體、胸壁或頭頸面部水腫，俗稱“腫脹手綜合征”。以往對CVS的治療多效果不佳且損傷較大，已不能滿足臨床治療的需要。隨著經皮球囊血管成形術（percutaneous transluminal balloon angioplasty，PTA） 以及經皮支架植入術（percutaneous transluminal stenting，PTS） 的發展，已逐漸成為治療CVS的首選方法[3]。但介入干預存在局限性，術后易復發，現今對于復發后繼續進行PTA治療還是PTS治療仍存在爭議，而且國內對于兩種治療方式療效的對比少有報道。本研究搜集40例CVS患者，觀察PTA及PTS的近中期療效，以期為臨床選擇治療策略提供幫助。

資料與方法

一、一般資料

1.資料收集：選取中南大學湘雅二醫院介入科2014年10月—2016年10月診治的40例CVS的血液透析患者。原發病為慢性腎炎15例、糖尿病腎病及高血壓腎病各8例、cushing病4例、多囊腎4例、梗阻性腎病1例。發病部位為鎖骨下靜脈17例，頭臂靜脈19例，上腔靜脈4例。既往存在中心靜脈置管史的33例。透析通路方式為自體動靜脈內瘺（AVF）36例，動靜脈移植物血管內瘺（AVG）4例。40例患者臨床均診斷為腫脹手綜合征，5例患側出現靜脈迂曲，2例局部出現破潰。本研究得到醫院倫理委員會批準，患者知情并同意參與。

2.入選標準及分組 納入標準：臨床或輔助檢查診斷為CVS的患者。排除標準：①CVS非透析患者；②失訪的患者；③初次腔內介入失敗的患者。按治療方式的不同將本組40例患者分為PTA治療組26例和PTA+PTS治療組14例。PTA治療組男13例，女 13例，平均年齡（62.7±10.9）歲；PTA+PTS治療組男8例，女6例，平均年齡（60.2±11.7）歲。

二、方法

術前行相關實驗室檢查，使用超聲對透析通路全程進行評估，并引導微穿刺針順行穿刺患肢側引流靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈等），由遠心端至近心端逐級造影。利用導管導絲技術通過狹窄段，必要時上下同時入路聯合抓捕器建立通路。

PTA選擇非順應性高壓球囊，壓力為14～16個標準大氣壓（atm）。球囊尺寸與造影后狹窄段臨近正常靜脈直徑一致，低于高值（鎖骨下靜脈12 mm、頭臂靜脈14 mm、上腔靜脈16 mm）選擇。治療前行球囊逐級擴張，次數為見腰征+1，擴張時間為每次30～60 s，再次造影觀察療效，若狹窄兩側壓力降低、側支消失或狹窄腰征消失（非必須），則認定PTA有效。

若多次PTA后狹窄仍大于30%、側支仍開放、或者PTA后頻繁復發的病變（3個月內＞2次者）則行PTS。植入支架前先進行預擴張，以減小阻力及防止支架滑落。支架尺寸的選擇比使用球囊直徑略大1～2 mm，長度需覆蓋整個狹窄段，且支架兩端應延長至鄰近正常靜脈內。所選支架為自膨式Wallstent（Boston Scientific，Natick，MA）支架。 對于支架內再狹窄，經PTA無效時可再次植入支架。術中給予肝素2 000～3 000 U初始劑量及隨后500 U/h全身肝素化。術后穿刺點荷包縫合或單指壓迫止血，超聲復查靜脈通路情況。

三、監測指標及定義

術后觀察兩組患者：①癥狀改善情況；②狹窄血管治療前后管徑變化；③開放時間及開放率；④通路干預次數。初級開放時間：從初次干預到再次干預之間的時間間隔；輔助初級開放時間：PTA治療指從初次干預到通路丟失或植入支架的時間間隔，PTA+PTS治療指從初次干預到通路丟失的時間間隔；開放率：從初次干預到預期監測時間時剩余開放通路占總通路的百分比[4]。

四、隨訪

觀察兩組患者術后1、3、6個月時的通路開放情況，對于無癥狀或透析通路使用良好的患者，每月行超聲隨訪1次。如在隨訪期間再次出現CVS相關的臨床癥狀時，則行造影檢查。

五、統計學方法

采用SPSS 19.0軟件包進行數據分析，計數資料采用例（%）表示、計量資料以均數±標準差（x±s）表示。兩組開放時間及血管直徑的比較行t檢驗；兩組開放率的比較采用Kaplan-Meier法計算。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、治療結果

40例患者共治療62根靜脈，其中46根行PTA治療（圖 1），16根接受 PTA+PTS治療（圖 2），臨床癥狀均在術后1周內改善，通路直徑較術前均增寬。PTA治療組有8條靜脈術后復發，再次PTA治療，6例成功，2例失敗。PTA+PTS治療組有4條靜脈出現PTA抵抗，改行PTS；8條靜脈初始行PTS，再發狹窄后4條行PTA成功，2例失敗，2例PTS后再次PTS治療。1例患者PTS后5個月內反復干預治療，但再次PTS后3天內因心功能衰竭死亡。

二、隨訪結果

PTA治療組的初級開放時間明顯高于PTA+PTS治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的輔助初級開放時間差異無統計學意義；PTA+PTS治療組的每條靜脈腔內干預次數高于PTA治療組，見表1。

兩組血管的初級開放率及輔助初級開放率差異無統計學意義（表2）。介入干預后再狹窄的發生率達50%，其中PTA+PTS組的再狹窄發生率較高，為 85.7%（12/14）。

表1 2組開放時間和每條靜脈腔內干預次數比較

三、并發癥

穿刺部位的血腫以及滲出均少見。1例患者由于支架斷裂，再次植入支架。無明顯圍手術期的感染病例發生。術中部分患者出現疼痛及血壓升高表現，給予對癥處理后好轉。

圖1 典型病例1（男，73歲，高血壓腎病、右側腫脹手綜合征）PTA治療前后

討 論

CVS主要是指胸廓內靜脈[包括鎖骨下靜脈、頭臂靜脈（無名靜脈）、上腔靜脈]的狹窄，其組織學因素為內皮細胞損傷后周圍微血栓形成以及血管壁平滑肌細胞的增生[5]。對于非透析患者，CVS往往缺乏癥狀，當需進行透析并同側建立動靜脈瘺時，回流靜脈不足以引流增多的血液進入腔靜脈，腫脹手綜合征便表現出來。因此透析患者在建立通路前應常規進行中心靜脈造影，以指導透析通路的建立。中心靜脈置管是CVS較明確的原因，但不是必須的[5-6]，這在本文中亦有體現。

圖2 典型病例2（男，39歲，慢性腎炎、左上肢高位瘺）PTA+PTS治療前后

表2 2組初級開放率及初級開放時間比較

DSA檢查是診斷CVS的金標準，它不但可以清晰顯示狹窄的部位和側支循環情況，而且對治療具有指導意義[1]。CTA作為一種無創、可靠及可重復的技術，能夠多方位顯示病變并進行三維重建，有效避免了血管重疊造成的漏診，并可用于術后的隨訪[7-8]。超聲在CVS的診斷及術后隨訪中也有一定的優勢。本研究中12名患者術前接受CTA檢查，通過后處理技術，所有CVS均明確顯示，與術中DSA診斷一致。

CVS在治療前必須謹慎評估，以達到治療的個性化。對于無癥狀者可保守治療。當CVS出現癥狀時，美國腎臟基金會透析預后及生存質量指導原則（NDF-KOQI）也推薦選擇腔內介入治療[3]。外科手術僅作為最后的權宜手段[9]。但PTA亦有一定的不足，研究發現PTA后中心靜脈比外周靜脈更容易回彈，PTA術后新生內膜增生比原始狹窄中更多[10]，這也間接印證PTA致內皮損傷的理論。對于彈性回縮的血管，NDF-KOQI指南推薦植入支架。但臨床中受支架種類影響，其療效不一，對于使用自膨或球擴支架、閉環或開環支架意見亦不統一[11]。許多學者都認同PTS后較PTA后更需要再次干預才能提高通路開放率[4]，但一份較新的研究指出覆膜支架可以通過較少的干預次數達到較高通路開放率[12]。在本研究中，4條靜脈由于PTA后再狹窄，給予PTS后通路開放時間得到提高。6條靜脈PTS后狹窄，給予PTA后通路開放得到了維護，相關臨床癥狀1天內均有明顯改善，癥狀緩解率達95%，這與Yan等[13]報道的96%癥狀緩解率一致。這表明PTA及PTS均能較好的提高血管通路的解剖開放并緩解臨床癥狀。

本研究發現PTA治療的初級開放時間明顯高于PTA+PTS聯合治療，這主要是基于PTA技術相對成熟，而且PTA治療中需要重復干預的血管較多為非彈性病變血管，因此其初級開放率較高；PTA+PTS治療中包括初次PTA及初次PTS的患者，其中該組的PTA多為彈性病變血管，更加傾向植入支架以對抗狹窄，而且PTS后由于支架異物的存在，致使該治療的初級開放時間明顯縮短。但兩種治療方式在輔助初級開放時間上基本一致，這也表明兩種干預方法均可達到血管的有效通暢，隨訪期間僅有4例血管由于技術失敗而丟失，這也說明介入干預技術的成功率較高（81.8%），是值得推廣的技術。

兩種治療方式血管的初級開放率及輔助初級開放率均表現為逐漸下降趨勢，但沒有統計學意義。這可能跟樣本量較小、隨訪時間較短以及丟失通路的樣本太少有關。PTA+PTS治療腔內干預次數高于PTA治療，這主要是基于PTA+PTS治療內包含了較多難治性CVS，而且初始PTA的患者遭遇抵抗或復發時，通常會植入支架，PTS的患者由于支架的存留，狹窄更容易復發，反過來亦需要PTA維護，這就增加了PTA+PTS治療的干預次數。結果與Bakken等[14]的研究基本一致。PTA+PTS治療發生再狹窄率較高，這表明在治療CVS時應盡量行單純PTA，不但可以減少干預次數，而且節省花費。

對于患者術后是否抗凝仍存在爭議。本研究中所有患者術后均未常規抗凝治療。這主要是考慮到患者腎臟功能已失代償且凝血功能異常，追加抗凝有誘發出血傾向。觀察術后穿刺點荷包縫合止血效果良好，周圍無明顯血腫形成。因此抗凝的選擇需慎重。

利益沖突：本研究過程和結果均未受到相關設備、材料、藥品企業的影響。

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