創(chuàng)傷性脾破裂行脾動脈栓塞術后并發(fā)癥觀察及護理

陶水榮

脾臟是腹部閉合性創(chuàng)傷中最容易損傷的實質(zhì)性臟器，約占20%～40%[1]。脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂屬于保留脾臟中較為常規(guī)的一種方法，部分脾動脈栓塞（PSE）是用止血物比如明膠海綿將脾動脈破裂分支處栓上，一般來說，這種明膠海綿閉塞血管的止血時間可以達到幾周甚至是數(shù)月，這種方法是非永久性閉塞，脾臟組織絕大部分可以得到保留，與此同時其功能自然可以得以完整保留[2]。對于此類患者的護理需要護士必須做到迅速、準確處理，觀察病情仔細，護理記錄要及時，觀察到異常問題實時匯報[3]，方能降低手術后并發(fā)癥的產(chǎn)生，使患者得以早日康復。我科采用PSE治療28例創(chuàng)傷性脾破裂均取得成功，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月-2015年3月在我科住院治療的創(chuàng)傷性脾破裂患者28例，其中男21例，女7例，年齡15～63歲，平均年齡（48.2±12.8）歲，均為閉合性腹部損傷。其中單純性脾破裂23例，多發(fā)傷5例。28例患者腹腔都穿刺抽出不凝聚血液；術前經(jīng)BUS或CT確診。按美國創(chuàng)傷學會(AAST)制定的器官損傷標準[4]，Ⅲ級損傷17例，Ⅳ級損傷8例，Ⅱ級損傷3例，Ⅰ級損傷0例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 使用德國西門子Ang iostar Plus DSA操作系統(tǒng)，采用Seldinger 技術，將5～6 F Cobra導管或RS導管經(jīng)右股動脈插入，根據(jù)出血的情況以及脾臟損傷的情況，選擇性行脾動脈DSA，在透視下，可明顯見到破裂處有很多造影劑出現(xiàn)外滲，此部位局部可以看見呈片狀或者團片狀濃染甚至可以看見破裂處動脈中斷，破裂的動脈供血區(qū)不顯影，在破裂的位置得到明確后，可放置導管到脾動脈內(nèi)或者直接通過脾動脈，將15～20粒無菌的明膠海綿顆粒(2 mm×2 mm×2 mm)或明膠海綿條(8 mm×2 mm×2 mm)注入，與此同時可以將造影劑注入，或者將抗生素配好后注入。術中術者應該盡最大努力將導管插入到為破裂位置供血的脾葉動脈，這樣可以減少栓塞面積。栓塞后再次對脾臟進行造影，從而明確止血的效果如何。一般情況下我們選擇右下腹麥氏點，經(jīng)皮穿刺置入引流管，這樣方便引出腹腔積血，對于那些脾臟破裂出血時間不超過2 d，腹穿積血沒有受到污染的患者，我們收集引流的積血（一般在6 h以內(nèi)），再給患者回輸。

1.2.2 術前護理 所有患者術前均嚴格執(zhí)行醫(yī)囑監(jiān)測生命體征及腹部體征變化；迅速建立靜脈通道，擴容預防或治療休克；急查心電圖，快速完善實驗室檢查指標，如血常規(guī)、凝血象等；認真向患者及其家屬講解介入治療的具體方法及其治療的優(yōu)點，使患者及家屬了解手術情況，同時降低恐懼；手術區(qū)備皮、普魯卡因和碘過敏試驗；術前禁食水6 h、準備復方泛影葡胺、0.9%生理鹽水等。

2 結 果

28例患者病情均及時得以控制，好轉(zhuǎn)后出院，術后一段時間（一般在15 d以上，但是不超過10個月）行脾臟B超檢查或者腹部CT檢查，證實脾臟無明顯異常，另外再行PLT及IgM、C3、C4 等相關指標測定，指標正常表示脾臟免疫功能保留。在術后治療護理過程中27例患者均有不同程度的并發(fā)癥，合并1種并發(fā)癥的3例，合并二種并發(fā)癥的8例，合并三種并發(fā)癥的7例，四種并發(fā)癥的9例，只有1例無并發(fā)癥。本組未引起脾膿腫及其它部位栓塞等嚴重并發(fā)癥。見表1。

表1 28例PSE術后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 并發(fā)癥觀察及護理

3.1 發(fā)熱 大多數(shù)的發(fā)熱原因主要為出血后的血液吸收或栓塞后脾臟缺血、壞死物質(zhì)的吸收所致。本組26例患者有不同程度的發(fā)熱，發(fā)生率92.9%。其中7例體溫未達到38 ℃，除抗炎治療外無特殊處理，持續(xù)4～21 d，3例體溫達到39 ℃，給予物理降溫及藥物降溫2～5 d后降到38 ℃以下。護士指導患者多飲水，及時更換衣服和擦洗，同時對患者及家屬講解發(fā)熱的原因，消除顧慮，使其配合治療。

3.2 腹痛 在脾動脈栓塞后，由于栓塞后的局部組織缺血，從而出現(xiàn)壞死，壞死物質(zhì)產(chǎn)生炎性介質(zhì)，從而導致患者左上腹疼痛，有甚者可以放射至左肩。本組25例患者發(fā)生不同程度的腹痛，發(fā)生率89.3%，均遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50 mg靜脈點滴或吲哚美辛栓納肛等對癥治療后緩解，持續(xù)3～5天不等。同時護士對患者做好心理護理和知識宣教很重要，消除其緊張恐懼心理，增加治愈的信心。

3.3 肺部感染、肺不張 術后絕大部分患者可能會放置腹腔引流管，患者不能活動，長期躺在床上為主，患者同時也會出現(xiàn)不同程度的疼痛，從而使得呼吸運動受限，呼吸運動受限后，可能出現(xiàn)支氣管不暢，最后出現(xiàn)肺不張，有甚者出現(xiàn)肺部感染。本組7例患者發(fā)生肺不張，發(fā)生率25.0%，肺部感染2例，發(fā)生率7.1%，遵醫(yī)囑予抗感染治療，護理予霧化吸入、吹氣球呼吸訓練、有效咳嗽咳痰等措施，在病情容許的情況下幫助患者早日下床走動、指導飲食增加營養(yǎng)，控制肺部感染，減輕肺不張的發(fā)生。

3.4 胸腔積液 由于脾臟栓塞梗死后，脾包膜緊張容易引起胸膜反應，由于脾臟的位置居左，胸腔積液一般發(fā)生在左側。本組16例患者并發(fā)胸腔積液，發(fā)生率57.1%，醫(yī)囑予抗感染、胸穿抽積液、胸腔閉式引流，護理予鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰及胸腔閉式引流護理。

3.5 腹腔引流管護理 本組腹腔置管24例，置管率85.7%，置管時間1～14 d，置管期間密切觀察記錄引流量的大小、引流液的性狀。當每小時引流量低于20 mL時，或者拔管前復查腹腔的B超或CT，提示無出血后方可拔管。

3.6 脾膿腫的觀察 當栓塞血管所供脾臟組織的面積較大，這樣壞死的組織就會較多，較多的壞死組織就難以吸收，這樣可能會導致脾臟膿腫的出現(xiàn)，或者感染也可致脾臟壞死部位形成膿腫，本組無病例發(fā)生。為了盡量避免此并發(fā)癥，醫(yī)生手術過程中需要嚴格執(zhí)行無菌操作，術后護士對持續(xù)發(fā)熱的患者嚴密觀察腹部體征的變化及行B超跟蹤檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)。

3.7 其它部位栓塞的觀察 脾臟栓塞術后護士需要嚴密觀察患者雙下肢的癥狀和體征。明確是否具有“5P”征即疼痛pain，感覺異常paresthesia，麻痹paralysis，無脈pulselessness，蒼白pallor。一旦出現(xiàn)，則可能出現(xiàn)了下肢血栓形成；同時觀察患者胸部體征，倘若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等情況應考慮肺栓塞，需急診搶救；如果出現(xiàn)偏癱、言語不清、口角歪斜等應考慮腦栓塞可能。如果出現(xiàn)上述情況，護士需立即通知醫(yī)生，并做好搶救工作。本組資料無此并發(fā)癥發(fā)生。

3.8 穿刺點及術側下肢血運情況觀察 術后常規(guī)右下肢制動，腹股溝穿刺點鹽帶加壓包扎8～12 h，預防穿刺點局部滲血形成血腫；每半小時觀察局部情況1次，可根據(jù)足背動脈搏動、末梢皮膚顏色、溫度、感覺等情況再適當放松加壓包扎。28例患者均未發(fā)生穿刺點滲血和下肢血運障礙。

3.9 胰腺炎、腹膜后血腫的觀察 胰腺炎是由于胰腺壞死胰酶外溢所致。胰腺炎的臨床表現(xiàn)主要有惡心、腹痛、嘔吐、腹脹，實驗室指標有血淀粉酶高，腹部CT胰腺可能出現(xiàn)腫脹，一旦出現(xiàn)上述所說的情況，患者可能并發(fā)胰腺炎，此時應及時給予禁食、胃腸減壓、抑酸、解痙止痛處理。腹膜后血腫是一種嚴重的并發(fā)癥但很少發(fā)生，往往與操作不熟練，血管畸形硬化等造成穿刺、置管不順利損傷血管、器官所致，而不是血管造影導管創(chuàng)傷引起，吳海紅等[5]報道術中抗凝劑應用也有發(fā)生腹膜后血腫的危險。因此術后護士應嚴密觀察生命體征及有無腹痛、背痛癥狀，動態(tài)檢測血常規(guī)等，本組病例無胰腺炎、腹膜后血腫的發(fā)生。

3.10 飲食與休息護理 患者術后需絕對臥床24小時，嚴密監(jiān)測生命體征，根據(jù)生命體征變化適當延長監(jiān)測時間。術后1～2 d禁食，經(jīng)靜脈輸液，3 d后逐步過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)，增加蔬菜和水果，防止便秘。因脾臟具有豐富的血管，并且組織脆弱，所以栓塞術后1周左右無其他禁忌方可下床適當活動，出院后3個月內(nèi)不宜從事重體力勞動，防止引起再出血，本組30例病例3個月內(nèi)無再出血發(fā)生。

4 小 結

外傷性脾破裂引起腹腔內(nèi)大出血易致患者生命危險，治療脾破裂首要措施是止血。脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂手術簡便、快速、可重復、禁忌癥與并發(fā)癥少，更重要是保留脾臟。充分的術前準備、嚴密的術中監(jiān)護及重視術后并發(fā)癥的觀察及護理,是提高治療效果的重要保證。

參考文獻

[1] 劉茂輝,周愛國,胡學捷.超選擇性栓塞治療125例外傷性脾破裂的觀察與護理[J].護理研究,2013,27(5):1384～1385.

[2] 謝少清,趙濤.外傷性脾破裂行部分脾動脈栓塞術的圍手術期護理[J].現(xiàn)代護理[J].2004,9(10):837～838.

[3] 徐葉梅.外傷性脾破裂保守治療的護理[J].護理實踐與研究,2012,21(9):69～70.

[4] 李鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:791.

[5] 吳海紅,魏衛(wèi),崔寧,等.介入治療致腹膜后血腫的原因分析與診治[J].臨床研究,2009,18(10):1095～1096.