糖尿病高滲性非酮癥性昏迷的重癥監(jiān)護(hù)與治療

劉靜

[摘要] 目的 總結(jié)糖尿病高滲性非酮癥性昏迷的重癥監(jiān)護(hù)與治療經(jīng)驗(yàn)。方法 2016年1月—2017年7月醫(yī)院共收治了糖尿病高滲性非酮癥性昏迷患者17例，落實(shí)病情監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格的采樣質(zhì)量管理，落實(shí)高滲性非酮癥昏迷治療護(hù)理，根據(jù)血糖、血鈉增高程度進(jìn)行分型，不同類型安排不同的治療計(jì)劃，不同的治療護(hù)理對(duì)策，落實(shí)并發(fā)癥的護(hù)理。結(jié)果 患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（24.3±6.5）h，APCHEⅡ評(píng)分<15分時(shí)間（4.2±1.5）d，滲透壓正常時(shí)間（51.4±15.1）h，ICU停留時(shí)間（12.2±3.8）d。死亡率43.8%（7/16）。出現(xiàn)腦水腫4例、多發(fā)器官衰竭5例、心律失常11例、呼吸衰竭3例、消化道出血1例、譫妄8例、醫(yī)院感染4例。結(jié)論 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷死亡率極高，護(hù)理重點(diǎn)在于密切的病情監(jiān)護(hù)以調(diào)整治療護(hù)理對(duì)策，提高補(bǔ)液、血糖與電解質(zhì)管理質(zhì)量，重視并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。

[關(guān)鍵詞] 高滲性非酮癥性昏迷；糖尿病；重癥監(jiān)護(hù)

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）12（b）-0060-02

高滲性非酮癥昏迷是死亡率極高的一種綜合征，糖尿病患者是高危人群，可并發(fā)腦水腫、休克，表現(xiàn)為急性糖代謝紊亂，護(hù)理難度大、任務(wù)重，加強(qiáng)護(hù)理管理非常必要[1]。2016年1月—2017年7月醫(yī)院共收治了糖尿病高滲性非酮癥性昏迷患者17例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院共收治了糖尿病高滲性非酮癥性昏迷患者17例，其中男14例、女3例，年齡（66.4±9.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 病情監(jiān)護(hù) （1）基本監(jiān)護(hù)：①核對(duì)每日病情評(píng)估的資料，包括昏迷前以及意識(shí)恢復(fù)主訴、尿量、尿色、大便、皮膚癥狀、瞳孔、快速血糖、氣血指標(biāo)、生命體征等；②16例機(jī)械通氣，每隔2～3 h記錄1次血?dú)狻⒑粑δ芟嚓P(guān)指標(biāo)；③評(píng)估患者的昏迷程度，清醒患者評(píng)估是否出現(xiàn)譫妄、煩躁等癥狀表現(xiàn)，本組患者入院時(shí)尚未出現(xiàn)昏迷表現(xiàn)，3～4 d后出現(xiàn)了高滲性非酮癥性昏迷，從開始的淺昏迷向向深度昏迷進(jìn)展；④判斷是否出現(xiàn)高熱、脫水等表現(xiàn)，許多癥狀被昏迷掩蓋，入院時(shí)早期可出現(xiàn)腦病相關(guān)意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙。患者入ICU時(shí)都采用APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，首日達(dá)到（22.4±5.1）分，嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度的呼吸循環(huán)衰竭、器官功能障礙表現(xiàn)，許多癥狀被昏迷掩蓋。治療期間，特別重視中樞神經(jīng)損傷表現(xiàn)的評(píng)估，檢查患者的瞳孔，以判斷是否出現(xiàn)腦水腫等顱內(nèi)病變。關(guān)注氣血分析、尿量檢測(cè)，以評(píng)估是否出現(xiàn)器官功能障礙。

（2）采樣：①從留置針采集血樣，送檢進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，評(píng)估肝腎功能、水電解質(zhì)、器官損傷情況；②采集血樣，進(jìn)行快速血糖指標(biāo)檢測(cè)；③采集尿樣，進(jìn)行尿常規(guī)檢查。

1.2.2 治療護(hù)理 （1）高滲性非酮癥昏迷治療護(hù)理：患者根據(jù)血糖、血鈉增高程度可以將高滲性非酮癥昏迷分為高糖型、高鈉型、高糖高鈉型以及普通型類型，根據(jù)不同類型安排不同的治療計(jì)劃，不同的治療護(hù)理對(duì)策，期間類型可以發(fā)生變化，因此需要調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。主要對(duì)策：①補(bǔ)液糾正高鈉血癥，5例對(duì)象出現(xiàn)高鈉表現(xiàn)，鼻飼溫開水聯(lián)合靜脈輸液雙路徑補(bǔ)充，24 h補(bǔ)液總量（mL）=（血鈉水平-142）×體重kg×常數(shù)+1 500 mL，約2/3經(jīng)胃管注入，另外1/3經(jīng)靜脈補(bǔ)充，2～3 d補(bǔ)充失水量，期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的CVP，以評(píng)估血容量以及擴(kuò)容效果，CVP<0.4 kPA，按照500～1 000 mL/h補(bǔ)液，11例對(duì)象都出現(xiàn)CVP<0.4 kPa情況，當(dāng)CVP=0.4～0.8 kPa時(shí)，按照250～500 mL/h補(bǔ)液，若CVP 0.8～1.2 kPa速度100 mL/h，若CVP>1.5 kPA則表示補(bǔ)液過量，未出現(xiàn)1例補(bǔ)液過量情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈壓，若血壓不穩(wěn)定或腎小球?yàn)V過率下降，則使用低滲鹽水，4例對(duì)象補(bǔ)充了低滲鹽水，早期4 h輸注1/3，其余24 h內(nèi)輸注完成。根據(jù)分型選擇合適的補(bǔ)液，6例高糖高鈉0.45%氯化鈉為主，3例高糖等滲鹽水為主，2例普通型生理鹽水以及適量的胰島素；②血糖控制，指尖血糖儀進(jìn)行血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每隔2 h監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果制定干預(yù)計(jì)劃，將血糖控制在5.1～8.3 mmol/L，若血糖>10 mmol/L，開始配置胰島素，靜脈泵入，1 U/mL，連續(xù)2次血糖>10 mmol/L，持續(xù)泵入胰島素。初始計(jì)量1～3 U/h，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整胰島素計(jì)量。當(dāng)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，則逐漸減少胰島素用量，當(dāng)血糖<5.1 mmol/L時(shí)，停止泵入胰島素。當(dāng)血糖<3.9 mmol/L時(shí)根據(jù)靜脈應(yīng)用50%葡萄糖提高血糖，同時(shí)此后3 h每隔1 h檢測(cè)1次血糖，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定是否追加葡萄糖；③補(bǔ)鉀以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、酸堿平衡，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因患者無法攝食，同時(shí)因胰島素的大量應(yīng)用，細(xì)胞內(nèi)外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，加之大量的補(bǔ)液，患者多處于低鉀狀態(tài)，所有對(duì)象都監(jiān)測(cè)尿量補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀期間都進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)做好搶救，患者血鉀>4.5 mmol/L時(shí)間4～8 d，患者昏迷得到控制，意識(shí)恢復(fù)后，改為經(jīng)口補(bǔ)鉀。

（2）并發(fā)癥護(hù)理：①腸內(nèi)補(bǔ)液時(shí)，加強(qiáng)補(bǔ)液溫度控制，根據(jù)患者核心溫度、室內(nèi)溫度選擇合適的輸液溫度，一般在30～39℃之間，采用外部加溫裝置，根據(jù)輸液的流速、管飼類型，選擇合適的夾持位置，輸液溫度以鼻部管道溫度為準(zhǔn)，避免出現(xiàn)過高或過低情況；②加強(qiáng)面罩壓瘡、鼻粘膜病變的預(yù)防，藥物滴鼻，泡沫輔料預(yù)防面罩壓瘡，補(bǔ)液時(shí)搖高床頭30°，避免誤吸，排除反流等禁忌癥，進(jìn)行胃殘留量的監(jiān)控，預(yù)防誤吸誤咽；③ICU獲得性衰弱的預(yù)防，合理的安排鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜治療，避免麻醉深度過深，控制噪音刺激，減少光線刺激，合理的安排探視，對(duì)于意識(shí)恢復(fù)的對(duì)象，反復(fù)給患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向，增強(qiáng)患者對(duì)周圍的感知，重視譫妄的評(píng)估，出現(xiàn)譫妄的對(duì)象必要時(shí)進(jìn)行約束，預(yù)防意外拔管，患者恢復(fù)后，逐漸開展互動(dòng)訓(xùn)練；④針對(duì)呼吸機(jī)肺炎，主要針對(duì)機(jī)械通氣的對(duì)象，肺功能康復(fù)訓(xùn)練，重視ICU患者早期肺功能鍛煉；⑤睡眠障礙，睡前做好體位的調(diào)整，以確保舒適，水潤喉，以減少夜間口渴，調(diào)低報(bào)警音；⑥落實(shí)口腔護(hù)理，入ICU進(jìn)行1次全面的口腔護(hù)理，此后3次/d常規(guī)口腔護(hù)理，檢測(cè)口腔pH，選擇合適的口腔護(hù)理液[2]。