股骨逆向交鎖釘在股骨遠端骨折中的應用體會

孫鐵 盧軍 李云龍 盧敏 蔣莉 張沖

股骨逆向交鎖釘在股骨遠端骨折中的應用體會

孫鐵 盧軍 李云龍 盧敏 蔣莉 張沖

目的 觀察股骨逆行交鎖釘(GSH釘)治療股骨遠端骨折的療效。方法 2004年 1月至2009年 12月,采用 GSH釘治療股骨遠端骨折 17例。按 AO/ASIF分類法,A1型 11例,A2型 4例,C1型2例。結果 隨訪 6～36個月,平均 18個月,15例骨折達臨床愈合,2例延遲愈合經動力化后 3個月骨折愈合。平均愈合時間 16.5周。根據 Neer膝關節功能評定標準,優 9例,良 4例,可 1例,優良率82.4%。結論 GSH釘適用于治療股骨遠端 AO/ASIF分類的 A、C型骨折。

逆向交鎖釘;股骨遠端骨折;內固定

股骨遠端骨折具有不穩定性和粉碎性的特點,易發生膝關節功能障礙等方面的并發癥,一直是治療上的難題。我院自 2004年 1月至 2009年 12月采用股骨逆行交鎖釘(簡稱GSH釘)治療股骨遠端骨折 17例,取得比較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組 17例,男 15例,女 2例,年齡 22～66歲,平均(36.4±13.6)歲。致傷原因:偏幫煤砸傷 12例,高處墜落傷 3例,摔傷 2例。左側 10例,右側 7例,12例閉合性骨折,5例開放性骨折。骨折按AO/ASIF分類:A1型 11例,A2型 4例,C1型 2例。所有病例均采用 GSH釘固定,對于合并有其他部位骨折的病例,同時行相應內固定術。

1.2 術前準備 患者的相關檢查,準備多套不同型號的GSH釘。

1.3 治療方法 硬膜外麻醉,患者仰臥位。根據骨折分型選擇合適的GSH釘,取髕骨內側緣經膝關節作弧形切口,長度9 cm～11cm左右,注意髕骨外側緣保留少許擴張部以利縫合。將髕骨推向外側,屈曲膝關節 40°～50°,顯露股骨髁間窩,在后交叉韌帶起點前方 0.5cm左右插入導針,沿導針開髓,取股外側斷端為中心切口有限顯露骨折端,直視下充分復位,粉碎性骨折有較大骨塊者可用鋼絲環扎臨時固定,髁間骨折用1～2枚松質骨螺絲釘固定髁間骨折片,逆向擴髓,選擇小于擴髓直徑 1mm的主釘,髓內釘直徑 11～12mm,長度 20～25 cm。打入GSH釘,在定位器引導下首先安裝(近端)遠端鎖釘,牽引患肢以恢復肢體的長度和克服旋轉畸形,再安裝(遠端)近端鎖釘。安放釘帽后釘尾沉入關節軟骨面 1～2mm。關節腔及骨折端硅膠管引流,負壓吸引 48h后拔除。其后患肢即可置于 CPM機行膝關節被動功能練習,并指導患者行股四頭肌鍛煉及膝關節主動功能練習。

2 結果

17例均獲隨訪,時間 6～36個月,平均 18個月。 15例骨折達臨床愈合,未發生感染、斷釘現象,2例骨折延遲愈合經動力化后 3個月骨折愈合。按 Neer膝關節功能評定標準評價[1]:本組優 9例,良 4例,可 1例,優良率 82.4%。

3 體會

股骨遠端骨折指股骨下端 15cm以內的骨折,由于股骨髁上區域骨皮質薄、粉碎、骨質疏松和髓腔寬。因此其骨折端多為粉碎性,且不穩定,常常波及關節面,損傷較為嚴重。

傳統的股骨遠端骨折手術方式常用 L型髁鋼板或 95°髁動力加壓鋼板的固定方法。由于鋼板固定技術對骨折處外骨膜剝離較多,手術時間長、損傷較大,對骨折端血運破壞較大,骨愈合時間延長或不愈合等并發癥較多,對三維空間定位不準等缺點,故臨床使用已逐漸減少。而逆向交鎖髓內釘內固定符合中央型固定,有較好的抗扭曲及抗折彎作用,可早期借助CPM機做膝關節功能鍛煉,減少廢用性肌萎縮及骨質疏松的發生。

股骨髁上帶鎖髓內釘(簡稱 GS(釘)是由 Green、Seligsonhe和 Henry三人共同設計的,于 1990年研制成功。該項髓內釘固定技術符合人體生理和生物力學特點,操作相對簡單、骨膜剝離少,對骨折部位血液循環損害小等優點,被稱為“生物性”內固定技術[2]。GSH釘治療股骨遠端骨折可有效地控制骨折遠端的后方移位和旋轉移位,有助于股骨軸線的恢復和維持,為膝關節的早期功能鍛煉提供了可靠的保證[3,4]。同時GSH釘固定不影響骨折局部軟組織,可減少股四頭肌粘連,有利于骨折的愈合及膝關節功能恢復[3]。對于不同類型的骨折,可選擇不同的手術方法。對于 A型骨折,采用閉合復位髕骨下小切口完成手術,操作簡單,且不破壞骨折的血液循環。但由于股骨遠端髓腔較寬及肌肉的牽拉作用,對于部分長斜形的A型骨折和C型骨折,閉合復位有時不能糾正骨折端旋轉、短縮移位及股骨髁的分離移位,選擇切開復位充分顯露骨折端,直視下使骨折達解剖復位。術中先鎖遠端髁部鎖釘,然后牽引矯正骨折端的短縮移位,并在持續牽引狀態下鎖近端鎖釘,以保持肢體長度和防止旋轉移位,避免主釘凸進膝關節。對是否采用擴髓術目前國內外學者仍存在爭議,Keating報道一組擴髓的遠端鎖釘斷釘率為 9%,不擴髓的為29%,擴髓后散布于骨折端的血腫中的碎骨屑將增加骨形成因子,有促進及誘導成骨的作用,可縮短骨折的愈合時間,同時擴髓后打入的髓內釘型號容易確定,可避免在術中髓內釘滯留于髓腔狹窄處進退兩難的問題[5]。Anglen研究報道表明:擴髓后使骨髓血流增加,引起骨膜新骨形式,且擴髓過程中產生的大量骨屑及骨髓成分散布于骨折部及周圍,這些成分具有豐富的骨組織細胞和各種骨生長因子相當于植骨作用,非常有利于骨折愈合。筆者的體會是術中進行擴髓,便于安裝GSH釘。術后第二天即開始作股四頭肌等長收縮練習,并應用CPM機鍛煉。防止膝關節伸膝裝置粘連,促進關節軟骨自身修復,避免或減輕創傷性關節炎的發生[6]。GSH釘的牢固固定為膝關節早期功能練習和功能恢復提供了可靠的保證。GSH釘固定的術后并發癥主要有骨折不愈合、感染、內固定失敗及關節功能損害[4]。本組未發生感染、骨折不愈合及內固定失敗。股骨遠端骨折術后膝關節功能障礙除與骨折類型有關外,還與軟組織粘連、長期制動以及膝關節軟骨和韌帶的損傷有關。過早過度的功能鍛煉和負重行走是GSH釘固定失敗的主要原因之一[4]。本組病例術后患肢CPM機輔助練習,定期復查X線片,患肢循序漸進負重,未發生再骨折和斷釘。

綜上所述,可見GSH釘具有操作簡便、固定可靠、對骨折干擾小等優點,通過合理選擇手術適應證,結合術后肢體功能鍛煉,可取得比較滿意的療效,可為臨床首選治療方案。

[1] Neer CS,Grantham SA,Shelton ML.Supracondylar fracture of the adult femur:a study of one hundred and ten cases.JBone Joint Surg(Am),1967,49:591-613.

[2] Helfet DL,Lorrich DG.Retrograde intramedullary nailing of supracon dylar femoral fractures.Clin Orthop,1998,(350):80-84.

[3] 張文斌,李宏杰.閉合復位逆行交鎖髓內釘治療股骨髁上A型骨折.中華創傷骨科雜志,2001,3:181-182.

[4] 張先龍,眭述平,章偉,等.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折不愈合及延遲愈合.中華骨科雜志,2000,20:652-655.

[5] 宮巖虎,盧廷勝,付廷友,等.交鎖髓內釘治療股骨干骨折(附 45例報告).中國矯形外科雜志,2005,13(2):109-112.

[6] 袁林,梅學良,徐勇,等.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折.臨床骨科雜志,2004,7(2):193-194.

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