涼州區城鄉居民大病醫療保險制度運行現狀調查研究

齊艷蓉 陳海生 吳佳秀 劉詩璇 張國旻

[摘要]城鄉居民大病醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對居民因患重大疾病產生的高額診療費用給予報銷的一項社會保險制度，是目前解決居民“因病致貧、因病返貧”問題的一個有效措施和保障。通過對武威市涼州區大病醫療保險制度運行現狀的調查研究，發現其在運行過程中存在的主要問題及原因。最后，在以上分析的基礎上，結合已有有益研究經驗，針對武威市涼州區城鄉居民大病醫療保險制度提出更加有用的對策建議，為政府部門了解掌握情況、完善民生保障政策提供參考和依據。

[關鍵詞]大病保險;現狀;研究

[中圖分類號]R197.11[文獻標識碼]A

1 引言

隨著我國綜合國力的日漸強盛，我國的醫療保險制度取得了重大進步，但同發達國家相比，我國的醫療保險存在“低水平、廣覆蓋”的特點，百姓“因病致貧、因病返貧”的現象仍然存在。為了解決大病醫療費用報銷方面的缺陷，使絕大多數人脫離經濟困境，2014年甘肅省在全省城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療基礎上建立城鄉居民大病醫療保險制度，調整并完善甘肅省大病醫療保險制度，進一步緩解城鄉居民因重大疾病致貧、返貧問題，助力全省脫貧攻堅目標實現。

2 研究設計

2.1 研究方法

本文以涼州區城鄉居民大病醫療保險制度作為研究對象，通過自填式問卷的方法，對涼州區城鄉居民發放100份紙質問卷來進行資料的收集;還通過查閱與城鄉居民大病醫療保險制度相關的文獻，并從政府網站獲取相關文件，進行比較分析和歸納總結。

2.2 抽樣方法

本組調查采用定額抽樣的方法，在武威市涼州區 29鎮8鄉、8個街道辦事處中選擇距離相對較近的3個鄉鎮和3個街道，分別為松樹鄉、高壩鎮、金塔鎮，西大街、東大街、東關街，作為重點調查地點，每個鄉鎮、街道分別發放問卷，共計100份問卷。對回收的問卷進行錄入統計分析，其中回收問卷96份，回收率96%，有效問卷96份，有效回收率為96%（見表1）。

2.3 資料分析方法

本文采用SPSS社會科學統計軟件、Excel統計軟件統計、整理回收的有效問卷，主要就參保情況、了解程度及途徑、報銷比例、實施效果進行了分析、總結，為文章提供有力的數據。

3 資料分析

3.1 政策現狀

2017年4月涼州區政府出臺《關于調整完善涼州區城鄉居民大病保險相關政策的實施方案》（以下簡稱《方案》），就大病保險的籌資機制、保障內容、經辦方式等方面作了具體規定，并規定該方案從2017年4月1日起實施。

3.1.1 籌資機制。涼州區城鄉居民大病醫療保險的資金主要是從當年城鄉居民醫保基金中撥出，2017年做了最新調整，籌資標準已經由原來的每人每年30元調整到55元，新增加的25元不提高城鄉居民個人的籌資額，而是從財政新增基本醫保補助基金中安排。大病醫療保險資金實行單獨管理，分賬核算，以當年參保人數為依據，每年年初由城鄉居民基本醫療保險基金上繳到省級社會保險基金財政專戶。

3.1.2 保障內容。涼州區城鄉居民大病醫療保險以全區參保人員為保障對象，參保人員住院醫療費用和門診慢特病治療費用，按照現行醫保政策常規報銷后，個人負擔的超過大病保險起付標準的合規醫療費用按照一定比例給予報銷。《方案》關于大病保險保障水平做了調整，在穩定原有大病保險報銷政策基礎上，另外增加了重大疾病患者費用再報銷后政策。

（1）經現行的基本醫療保險、大病保險報銷后，對城鄉居民個人自負合規醫療費用超過3萬元以上的部分（不含3萬元），大病保險再次給予按比例分段遞增報銷。報銷比例如表2所示。

（2）取消原門診慢特病大病保險年內最高報銷5萬元的限制，上不封頂。

（3）在基本醫保、大病保險（含以上第一、第二項）報銷的基礎上，對符合民政醫療救助條件的患者，按現行醫療救助政策執行。

3.1.3 經辦方式。調整后的城鄉居民大病保險保持原有經辦方式不變，繼續按照管辦分開、收支平衡的原則，由政府購買服務，委托人保財險武威分公司具體經辦城鄉居民大病保險業務，人保財險武威分公司承擔經營風險，自負盈虧。

3.2 樣本情況分析

3.2.1 被調查者基本情況及是否參保情況。根據統計分析，被調查者中，城鎮戶口的人占37.9%、農村占62.1%。年齡在19～35歲之間的占48.3%、36～60歲之間的占41.4%、61歲以上的占10.3%，受訪人以中青年居多，老年人較少。約有72%的人參加了大病醫療保險，28%的人沒有參加大病醫療保險，參保者和未參保者比例相差較大，且參保者占比較大，約是未參保者的三倍。

3.2.2 居民對大病醫療保險制度的了解程度及途徑。調查顯示，多數人對大病醫療保險制度較為了解，不了解的人只占17.2%。數據表明，涼州區城鄉居民對大病醫療保險制度關注度較高，且主要途徑都通過新聞媒體（電視，網絡，報刊雜志）了解大病保險。

3.2.3 報銷比例合適程度、政策實施及對醫院服務滿意度。通過樣本數據統計發現，參加大病醫療保險的69位參保人中，有接近一半的人認為報銷比例限制因素太多，不是很方便，有38.09%的參保者認為報銷比例既合適，又合理公正，只有少數人認為比例太低了，沒有實際意義，占比14.29%。總體而言，絕大多數參保者對涼州區大病醫療保險政策實施較為滿意，占85.7%，很滿意和不滿意分別為9.5%和4.8%，所占比例很小。就醫院的服務質量和服務態度而言，約有九成參保者持滿意觀點，只有一小部分認為一般，比例不足一成。

3.2.4 大病醫療保險實施效果分析。由調查研究得出，約有60%的人認為投保實際上明顯減輕了自己的經濟負擔，占參保人數的一半以上，有23.8%的人認為雖減輕了經濟負擔，但效果還不是很顯著，有14.3%的人認為投保反而使經濟負擔加重了，而認為不管投保與否，經濟負擔都和原來沒有區別的人極少。

4 大病醫療保險實施過程中存在的問題及原因分析

本文通過對涼州區大病醫保當前運行現狀的調查研究，發現其在政策宣傳、報銷比例、運行效率和制度實施滿意程度方面存在不足之處。

4.1 政府政策宣傳不到位，群眾知曉度低

調查發現，利用政府政策宣傳渠道了解大病保險政策的人數比例較低，說明政府政策宣傳欠佳。究其原因主要是偏遠鄉鎮較多，距離較遠，交通條件不便，導致宣傳成本較高;加之政府工作人員瀆職，有關文件下發不及時;最后政府政策宣傳渠道單一，以上三個原因共同導致群眾對政策的知曉度低。

4.2 大病醫療保險報銷比例不高，制度運行效率低下

目前涼州區大病醫療保險報銷比例不高、限制因素較多的問題仍然存在，居民在報銷過程中“耗時長”、“一章多門”的現象依然存在，這不僅使保障效果大大減弱，實施進度相對延緩，制度運行效率低下，也使居民對政府的信任感逐漸降低。報銷比例需與當地經濟發展水平以及醫療需求等相結合來做調整，因此受到多方面的影響。問卷表明，近一半人認為報銷比例限制因素太多，因而導致報銷意愿減弱，影響了報銷比例。在分級診療中，重特大疾病需要使用特殊藥品但不包括在基本醫保目錄的，大病保險不予報銷，這也導致患者實際報銷比例較低。

4.3 自愿加入原則引發的逆向選擇

保險機構希望參保的人都是健康的人，這樣其理賠較少，獲益大。但參保人的想法剛好與其相反。由于大病醫療保險實行“自愿加入”原則，因此健康狀況良好的人以及年輕人傾向于不參保，參保積極性較高的都是健康狀況不佳的人或已患重大疾病的患者，這就導致風險過度集中，制度惡化。

4.4 居民對大病風險的防范意識較差

調查數據顯示，大多數人的文化程度都在初中及以下，且一半以上的人從事職業的安全性高，再加上大多數居民對自己的身體狀況過于樂觀，沒有定期體檢，對大病風險的防范意識較弱。大多數農民收入較低，生病一般都會選擇距離較近的、小型的衛生機構，這些機構醫療條件較差，對某些重大疾病的發現不及時，且部分人對忽視小病，導致“小病”變“大病”，這些都是風險意識較差，沒有及時進行風險預防、風險規避的結果。

5 對策建議

在對涼州區大病保險運行基本情況和調查問卷分析的基礎上，發現涼州區城鄉居民大病保險在運行過程中存在政府政策宣傳欠佳等問題，需進一步完善，從而更好地發揮其保障作用。

5.1 多渠道宣傳，提高群眾知曉度

在線上，充分利用互聯網建立一套信息廣泛公開的大病醫保網絡體系，實現居民了解的最大化。建立專門的大病醫保官網，將有關大病醫保的信息內容都納入其中，方便居民查閱。政府可以通過開設及完善涼州區大病醫保的微信公眾號，及時推送最新消息，居民直接通過手機就可了解相關政策。

在線下，政府可以將相關政策印在報紙上或打印成冊，下發至每家每戶;還可在廣場、街道等宣傳欄上張貼海報，進行宣傳;或是以宣傳月的方式，定期向居民解讀政策，并答疑解惑，這種群眾直接參與其中的方式，既提高了他們了解政策的積極性，也提高了大病保險政策的知曉度。

5.2 精簡報銷流程，提高運行效率

報銷機構應完善“一站式”服務，提高運行效率。政府及鄉鎮有關部門應充分利用相關資源、積極配合起來，建立縣、鄉、村三級報銷機構，充分利用大數據實現信息的完全對接和共享，解決“耗時長”、報銷成本高等問題。政府還應調整大病的報銷比例及范圍，減少限制因素，為居民報銷提供便利。

5.3 建立健全誠信體系，規范合同條款

“逆向選擇”問題存在于二手車市場、健康保險等領域，大病醫療保險也不例外，要想解決這個問題，需要國家、社會、保險公司等多方面配合。國家應出臺并完善相關的法律法規、嚴格執法，建立健全社會誠信體系，培養“全民守法”、“全民守信”的良好社會風氣。保險公司與投保人應履行“如實告知”義務，雙方建立良好的信任，這樣可減少“逆向選擇”的發生。

5.4 提高思想覺悟，增強大病防范意識

居民思想覺悟低、防范意識差是導致大病的最根本的原因，從長遠看，國家應加大對教育的投入力度，提高居民的文化水平，增加居民對大病的認知。居民自身也應該養成定期體檢的良好習慣，防患于未然，還可根據自己的經濟狀況購買相應的保險，進行風險預防。

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