探討城鄉居民基本醫保的整合

王強

摘 要：醫療保險是一項基本的社會保險服務制度，通過個人或單位的繳費來建立醫療基金的保險方式給參保人員提供一定幅度的醫療服務支持和經濟補償[1]。新形勢下的醫療保險服務首要面臨的問題就是城鄉之間的醫保整合，對此，本文詳細分析了現行城鄉醫保整合之間的現狀與問題，并提出了建設性的整合策略，希望對當前城鄉居民基本醫保整合的發展提供一定參考價值。

關鍵詞：醫療保險；制度整合；問題與策略分析

文章編號：1004-7026（2018）05-0102-02 中國圖書分類號：F842.6 文獻標志碼：A

城鄉居民基本醫保的整合主要是農村合作醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度的融合與發展。農村合作醫療保險制度主要是為解決廣大農民的醫療服務問題而創建的社會保險福利，它的特點是政府參與的力度大，財政金額的支撐和引導作用強[2]。城鎮居民基本醫療保險制度則是針對城鎮人群的一種“人人參保”的醫療社會服務制度，由國務院出臺的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》得知，城鎮居民基本醫保制度主要是保障了城鎮非在職居民的醫療服務需求，是為了全面增加和提高醫療參保人群和醫療服務待遇的有效制度保障[3]。新形勢下加速和促進城鄉居民基本醫保制度的整合是醫療服務社會保險創新改革的當務之急。

1 城鄉居民基本醫療保險制度整合的問題現狀分析

長期以來，城鄉之間的醫療保險制度一直是處于分制、割裂的狀態。這種時間積累出的差異與矛盾給城鄉居民基本醫保制度的整合帶來了難度，主要有以下幾個方面的問題：

1.1 城鄉待遇不平衡

現行的醫保政策仍然差別待遇新農合制度和居民醫保，這其中的差異主要表現為三種不同的尺度標準[4]。一是門診待遇，城鎮居民在市三級醫院門診能夠報銷30%比例的醫藥費，而新農合人員則不享受同等待遇；二是住院報銷，城鎮居民能夠依照住院的費用進行分段報銷，且成年人與未成年人住院分段報銷的比例各不相同，而新農合人員的住院報銷管理中則不區分成年人與未成年人，且不同的就診醫院等級其分段報銷費用和比例有區分。城鄉基礎醫保之間的待遇水平長期處于不平衡的發展狀態之中，要做到整合制度、平均待遇還需要長足的時間來融合和發展。

1.2 醫保基金差異大

城鄉之間醫保基金是在同一政策下的分區管辦制度，區域分化發展差異明顯，存在有些地區基金富足、有些地方基金維持困難的不平衡現象。這主要是由于不同地區的個體情況差異造成的，如人口結構、疾病發病率、居民就醫習慣等差異和不同。顯而易見的是，人口老齡化嚴重和疾病發病率高的地區對于醫保基金的需求和依賴度明顯較強，醫保基金主要要靠政府財政扶持來勉力維持收支平衡、滿足當地醫保人員需求。同時各地區的醫保制度各有差異，參保人員能夠得到的實際報銷費用也各不相同，醫保基金的支出情況也隨之不同，這些地區政策制度方面的差異直接關聯著地區醫保基金的財政收支情況。

1.3 籌資金額增長難

醫保基金支出的自然增長率高于籌資金額的上漲幅度水平，這就產生了居民醫保的不合理和矛盾。籌資金額增長緩慢，同時提高城鄉居民醫保待遇則十分困難，有可能出現籌資金額提高了，但少數醫保服務項目的待遇標準卻反而降低的情況。除此之外，中央政府對于城鄉醫保整合制度僅提出了大方向的要求和目標，并未出臺詳細的實施細則，使得基本醫保的制度嚴重碎片化、地區化，職工慢性病和住院情況所能享受到的醫保待遇和服務會隨著城鄉、地區的差異而有所變化和不同。這種頂層設計的空缺和不足增加了居民醫療保險籌資金額增長的難度，埋下了城鄉醫保制度整合的風險。

2 城鄉居民基本醫療保險制度整合的實踐發展措施

城鄉醫保制度整合是縮小城鄉差距、促進城鄉一體化發展的必然過程。通過對城鄉居民基本醫保制度整合的問題現狀分析，本文提出了以下有建設性的實踐發展措施：

2.1 健全城鄉一體化醫療保障體系

首先，國家應盡快出臺城鄉居民醫保制度整合的指導性文件和實施細則，在醫保服務的對象范圍、報銷情況、各地區之間的銜接轉化等方面做出明確規定，從而健全城鄉一體化的醫療保障體系，加快城鄉居民基礎醫保的整合速度。本文主要從兩個方面來探討了如何健全城鄉一體化的保障體系：

2.1.1 提升城鄉居民基本醫保制度管理的統籌層次。上層建筑對現實實踐具有強大的指導作用，能夠明顯拉近、改善和優化城鄉居民醫療保障體系之間的差異、矛盾和結構。同時有利于提高城鄉醫保基金的保險安全系數，增強城鄉居民醫保基金的抗風險能力，極大地保障了城鄉醫保基金的管理運行安全，給城鄉醫保制度融合創造了良好的基礎條件。總之，健全城鄉一體化醫療保障體系可以通過省級的統籌層次來緩解具體行政管理方面的束縛，從而促進城鄉醫保制度整合的發展。

2.1.2 確立城鄉醫保各險種的轉移制度規范。職工是城鄉居民基本醫保基金中的主要繳納人群之一，職工人群醫保制度中各險種之間的繳費年限、服務制度、報銷費用折算直接關系到個體參保人員的切身利益，因而必須明確醫療保險中各險種之間的轉移制度規范、科學設計各險種之間的折算系數和比例，從而清掃醫療保險中的“蜘蛛網”地帶，為建設城鄉醫療一體化的醫療保障體系掃清了障礙、打下了基礎。

2.2 拓展并擴大參保人群范圍

擴大參保人群范圍主要通過打破地域戶籍限制和保障特殊人群的醫療待遇來拓展醫保的服務領域。打破地域戶籍限制主要是針對外來務工人員所提出的醫保拓展建議。由于各地區之間的經濟發展不平衡，外來務工已經成為了典型的社會現象，因而城鄉居民基本醫療保險制度的范圍也應當覆蓋外來務工這一日漸增多的人群，制度整合設計應保障外來人口與本地戶籍人口享有基本同等的待遇，適當給與政府財政的支持，從而保障外來務工人員的醫療服務質量安全。特殊人群是指家庭貧困、身體殘障或者遭遇突變難以參加居民醫療保險制度的人群。對此，可以通過增加醫療保險的繳費補助金額來幫助特殊人群加入醫保，從而增強城鄉基本醫療保險的全面性、服務性，最終提升醫保的社會效益和經濟效益。

2.3 調整醫療保險待遇水平

本文主要探討了三個方面的醫療保險待遇水平的調整：其一，拉大分級報銷的差異。城鄉醫保資源不均和基層人才缺乏的問題可以通過拉大分級報銷的比例差距來逐漸改善，同時實行“雙向轉診”的制度以增加居民醫療服務的靈活性、便捷性。“分級報銷”是引導患者逐級轉診、平衡地區醫療差異的有效手段，有助于實現“對癥就醫、對醫就保”的理想醫療保險服務體系。其二，適當提高特殊或重大疾病的報銷比例。針對“因病致貧”的特殊情況，城鎮居民基本醫療保險的制度政策應當有所傾斜，提高這部分困難人群的醫療報銷比例，充分體現醫療保險的公益性和服務性，提高醫保的影響力。除此之外，還可以通過發展中醫藥的服務事業，鼓勵居民采取中西結合的醫療方式，從而減輕治療經濟負擔。

結束語

城鄉醫保的整合還需要一段長足的時間來逐漸融合、調整和發展，相關地方政府應當正視城鄉醫保整合中的現狀與問題，在中央政府的指導下以發展的、長遠的眼光逐步改善、健全城鄉一體化的醫保體系建設，千萬不能操之過急，而是應當彩取“烹小鮮”的精神態度來面對和解決城鄉醫保之間的矛盾差異，從而促進城鄉基本醫保制度的整合發展。

參考文獻：

[1]王茜.加快建立統一的城鄉居民醫保制度[J].商品與質量，2016，（36）：322-322.

[2]韓志奎.城鄉醫保基本公共服務均等化路徑研究——基于對部分城鄉居民醫保整合地區的調研與思考[J].中國醫療保險，2017，（1）：5-8.

[3]秦玲.公平視角下全民醫保城鄉制度整合對策[J].中外企業家，2017，（8）：220.

[4]廖占力.城鄉居民醫保制度整合研討會在西寧召開[J].中國醫療保險，2015，（8）：4.