團體醫療保險的發展與優化研究

顓蓓

保險公司推出的團體醫療保險能夠有效降低企業和個人的保險負擔，能夠實現一定范圍的保險，具有一定的社會效益。但是受到多方面因素制約，團體醫療保險的發展受到了影響。本文圍繞團體醫療保險在發展過程中出現的困境，提出相關的解決思路。

團體醫療保險

企業參保人員

保險公司 社會效益

前言

隨著社會發展速度不斷的加快，城鄉居民的生活工作環境面臨著新的狀況，現代生活節奏和壓力使其產生在醫療方面的保障需求。團體醫療保險能夠有效的為企業成員提供保障。當前眾安保險、平安保險、中國太平等企業都向市場提供了團體醫療保險。但日前團體醫療保險的發展現狀如何？本文將做進一步分析。

團體醫療保險的發展類型與優勢

（1）團體醫療保險的發展類型

團體醫療保險使之由企業（或者雇豐）向雇員提供的具有集體性質的醫療保障。一般情況下，團體醫療保險相對于個人醫療保險對風險承擔的程度較低，因此在費用上也相對較低。當前保險市場在團體醫療保險的類別上更加豐富，主要可以分為六種類別。第一種是住院醫療保險，當團體醫療保險成員因為意外傷害或者疾病需要住院時，由保險公司負責參保人員的住院醫療費用；第二種是住院補貼保險，當參保人員因為意外傷害或者疾病住院時，保險公司以是參保人員實際住院的天數或者手術的等級發放補貼；第三種是重大疾病保險，當參保人員出現保險合同所列舉的重大疾病，保險公司向其支付保險金；第四種是集體防癌保險，當參保成員罹患癌癥時，保險公司一天為單位向其發放手術和放療保險金；第五種是補充醫療保險，是參保成員在醫治期間發生的費用，若出現需要企業或者員工自行承擔，則保險公司依照相關規定進行賠償；最后一種是意外傷害附加醫療保險，是當參保人員因為意外傷害事故需要產生醫療費用，保險公司為其承擔。

（2）團體醫療保險的優勢

首先，團體醫療保險的費率較低。團體醫療保險豐要面對的客戶足企業員工，集體單位參與保險相當于分流了風險，同時團體醫療保險能夠直接面對整群客戶，因此在客戶開拓與客戶維護方面的費用也能夠相應降低，因此團體保險相對較為便宜；此外，對于投保時間較長的客戶，還可以根據相關數據進行折算，獲取更大優惠。

其次，團體醫療保險保障范圍比個體醫療保險更廣，比如門急診費用便是個險所不具備的。個體醫療保險由于賠付的費率相對較高，門急診保險基本已經停止賠付，但是其仍然在團體醫療保險所保障的范圍內，只要是在團報的范圍內進行診治，便可以獲得保險賠付；部分團體醫療保險不僅能夠保障企業員工，同時員工的配偶、子女等也能夠作為團體成員的一份子獲得相應的權益保障。

第三，團體醫療保險投保較為靈活。相對于個體醫療保險嚴格的審核條件而言，團體醫療保險的條件相對較為寬松，一般情況下，團體保險的參保并不需要體檢，對于投保年齡的限制也相對較為寬松，在承包期內被保險人也能夠隨時進行增減，便于企業在財務與人事方面進行操作。

團體醫療保險的主要發展困境

（1）投保單位人員不斷擴充導致保險公司出現運營困境

為能夠適應和擴大團體醫療保險在市場中的份額，保險公司在渠道上更為開放，充分對內在、外在因素進行利用，并不斷向多個中小型企業進行業務方面的拓展和推廣，通過這一方式實現業務和效益的增長。部分企業尋求利益最大化，在對團體醫療保險的性質和利弊進行了權衡后，將企業組織的所有的員工都吸納到保險的范疇中，甚至將已經退休、病退或長期以藥養命的員工也作為參保成員，統一進行團體醫療保險的申報。因此在市場卜容易出現一類現象，即企業實際參保的總人數比當前企業實際在崗人數更多。雖然參保人數增加能夠提升保險公司受益，但是在協議簽訂后不久，大量出現的醫療住院者也使得保險公司陷入收不抵支的倒貼、虧本困境。部分保險公司對參保人員的信息進行核對，也有存在病史仍然參保的現象。對此，當保險公司選擇拒絕理賠時，投保單位對其評價降低，也嚴重影響保險公司的聲譽。

（2）參保人員“保險不白保”心理加重保險公司負擔

在不同保險公司之間的競爭日益激化的背景下，保險公司面對業務考核的壓力，為了實現業務的趕超而忽略承保質量。由于團體醫療保險具有一定的靈活性，往往業務投保人的正次體難以區分開。參保人員認為南保險的保障后，便期望最大程度發揮保險的價值，也由此形成了參保人員的行為邏輯。如部分企業的員工在上班時間，保險公司的賠付率較低，而在非上班階段，賠付率則出現集中爆發。出現這種現象的原因是部分企業存在考勤工資，企業參保人員在平常出現小病不愿意請假，擔心工資損耗。這些員工將病癥積累到假期，病癥的惡化也導致住院費、醫療費以及手術費等更加昂貴，也使得保險公司承受巨大的經濟壓力。

（3）醫院“大處方”風險轉嫁使保險公司面臨經濟損失

團體性醫療保險主要覆蓋了疾病和意外傷害事故兩類。疾病發生具有自然性，但意外醫療保險則具有突發的性質。對于參保人員疾病和意外傷害的醫療效果，保險公司難以進行監控，因此豐要是通過“定點醫療”這一方式解決問題。但是，定點醫療機構和保險公司是相互獨立的單位，因此存在不同的利益體系和利益訴求。對于定點醫療機構，目前大多是以科室做為單位進行獨立的核算，每個月能夠完成醫院的定額任務即可，而部分醫院對科室的收入方法、渠道和管理方面較為寬松，這也激化了科室向參保人員獲取效益的心理，也導致了“大處方”現象的出現。“大處方”現象也進一步將風險和保費轉嫁到了保險公司，造成其經濟損失。

突破團體醫療保險困境的對策

（1）保險公司對承保方面嚴格把關

可以在與企業進行協議簽訂的同時形成客戶團體的個人檔案，以企業團體為單位進行持續跟蹤管理并定期派相關人員到企業進行隨訪。隨訪主要內容是參保人員的性別、年齡、經濟收入、家庭情況以及健康狀況等方面進行審查，通過考核確定參保人員的名單。此外，通過網絡宣傳等方式積極宣傳和引導，使企業參保人員的保險意識有效提升，認識到帶病參與投保屬于騙賠的違法行為；基于這一點，保險公司還應當與檢察機關、公安部門建立起聯系，依法懲處明知故犯的企業和隱瞞病情參保的個人。

（2）保險公司需結合區域制定業務指標

保險公司對于業務應當結合區域特征進行量化考核指標的制定，一方面是結合區域的人口數量，同時結合區域經濟發展水平制定合理的保險業務指標，不應該出現“小頭戴大帽”的現象，也不應當隨著總公司向下逐級強加任務或者下硬指標，導致區域保險公司為了擴大承保范圍而導致保險質量下降、社會效益和經濟效益出現滑坡現象。

（3）優化團體醫療保險監管和管理機制

一方面是要建立起一套更為嚴密的監管系統，對保險市場進行規范化的管理，及時化解各種經營風險，對業內出現的不法行為或擾亂保險市場的企業，應當進行及時查處。此外，保險公司也可與醫療機構進行商議，聘用醫療技術高超的工作者，建立起“獨立門診”，通過這一機制創新，實現租賃醫療機械以及銷售醫療藥品，著力降低醫療賠付率。

結論

團體醫療保險相較于個體醫療保險具備一定的優勢，但日前主要在投保單位人員不斷變動、投保人員心理偏差以及醫療機構的“大處方”現象，因此在今后仍需要通過多種渠道協調好保險公司、參保企業與個人、醫療之間的關系，一方面是強化多方面的信息溝通，提升不同機構間的信息透明度，另一方面也需要強化監管與管理，使保險公司和參保人員的權益都能得到更好保障。

[1]朱延鋼，張浩.影響團體綜合醫療保險賠付的相關因素分析[J].上海保險》，2002（7）：12-14.

[2]馮嘉亮，劉紅梅，沈怡靜.團體醫療保險的客戶選擇與核保[J].上海保險，2003？（7）：13-14.