從暗服藥沖突談起

梅其一

薛老師的兒子小學時品學兼優，初三開始學習成績明顯下降，稱聽到有人在背后議論他，自語自笑、對空謾罵；認為同學發明了一種射線，可以射到他腦子里控制他；說話東拉西扯，語無倫次，不肯上學，不愿與人交往。

16歲時他在精神專科醫院被診斷為“精神分裂癥”并住院治療，服用利培酮效果好。但出院后他就拒絕服藥，威脅父母，稱如果再要讓他服藥他就要么自殺，要么和父母同歸于盡。停藥不久就又出現言行紊亂，趴在地上要接地氣反控制，時常打罵父母，還無緣無故砸他人的汽車。就這樣九年來病情反反復復，先后7次住院。每次住院用抗精神病藥效果都不錯，但出院即自行停藥病情逐漸加重。家屬無奈之下只好每天在他的食物中悄悄放半片奧氮平。開始還能減少沖動行為。由于怕他發現，劑量不敢加大，病情時好時壞。一次放藥被他發現，就認為父母長期給他放毒，陰謀殺害自己，與其被殺不如殺人，揮刀行兇被鄰居及時發現并阻止，避免了一場慘案。

以上病案并非個別現象。精神分裂癥患者缺乏自知力，通常不肯自行服藥，家屬管理困難。那么有沒有安全有效，病人愿意接受的治療手段呢？答案是肯定的，目前比較好的方法是建立醫患治療聯盟和使用長效針劑。

暗服藥是下下策

有些家屬無奈下選擇給患者偷偷服用抗精神病藥。其實暗服藥短期部分有效，長期風險極大，還違反倫理得不到法律支持。

從家屬角度來講，暗服藥短期有助于患者病情穩定。但是暗服藥一般是把藥物放在患者的食物和飲料中，難以保證投放的藥物被患者全部服下。一些藥物經過高溫加熱，藥效減弱或喪失，不能保證療效。從長期來看，沒有患者參與的治療效果都不會太好，而且隱藏極大風險。暗服藥增加了家屬的精神負擔，每天都沉浸在如何放藥且不被發覺的精神壓力下。一旦患者發現了被“下藥”，會增加對家人的仇恨及不信任，嚴重者甚至釀成家庭悲劇。

從醫學倫理及法律層面來講，暗服藥是不被允許的。《聯合國保護精神病患者和改善精神保健的原則》（1991年聯合國大會46/119號決議）中明確指出：除特殊情況外，未經患者知情同意，不得對其實施任何治療。《中華人民共和國精神衛生法》也提到精神障礙的住院治療實施自愿原則。法律上沒有規定監護人具備對患者實施非自愿治療的權利。

建立治療聯盟，醫患共同決策

是有效治療理念和治療手段

我的一位患者有次乘公交車，前一班車給老人讓座了，后一班車卻堅決不肯讓座，還跟老人吵了起來。原因是邊上有個大媽說：“你年紀輕輕的，為什么不給老人讓座？”他就生氣了，堅決不讓，還吵了起來。從這件事情上我們可以看出，如果患者感覺做某件事是被逼迫著做，就不大能夠做好。服藥也不例外，如果患者不愿意就很難堅持。所以我們應該想一下怎樣讓患者自己愿意。實踐證明，做好醫患溝通，建立治療聯盟有助于患者接受治療。

醫療的本源是對患者的關懷，關心患者的意愿，讓患者參與到醫療決策中來。2014年《歐洲精神分裂癥治療指南》提出：“與患者共同制定治療和護理決策可以改善醫生和患者的溝通。”“抗精神病藥的選擇，必須由患者和醫生共同決定。在患者同意的情況下，還需要考慮家屬的觀點。”

調查發現，大部分精神分裂癥患者有能力參與共同決策。如果治療方案單獨由醫生來決定，患者的接受度只有26.5%；如果患者共同參與決定，接受度就達到73.5%，治療的結局就比較好。

醫生和家屬要做到以下7個方面：

1了解患者的觀點，體會患者的情感，與患者共情，讓患者感受到我們是共同的，不是對立的。

2讓患者在決策過程中擔當角色，為疾病康復負起責任。

3了解患者的生活和治療目的，激發治療康復的愿望。

4醫生要提供經過評估、有循證證據的治療方案。暗服藥顯然不是備選方案。

5確認患者理解治療方案，如果不理解，醫生和家屬要做更多的工作。

6了解患者對治療方案的傾向和偏好，和患者共同討論。

7達成共識，在此基礎上進行治療效果會好很多。

如果我們能夠在治療過程中考慮患者的權益，讓患者參與治療決策，就不會選擇暗服藥，而是提供更好的治療方法。

長效針劑的臨床使用

我們要相信大多數精神分裂癥患者是能夠治好的，現有的抗精神病藥對50%-80%患者的陽性癥狀有明顯療效。但是，和高血壓、糖尿病等慢性疾病一樣，要求把精神分裂癥一次性徹底治好，一輩子不再發作的想法是不現實的。長期使用抗精神病藥是讓患者康復并回歸社會的必要手段。

理想的抗精神病藥應該高效、安全、方便、穩定。長效針劑比較符合這個標準。國內外的精神分裂癥治療指南都提出：對于因不能堅持服藥而導致經常復發的患者，更好的方法是接受長效針劑治療。長效針劑能夠快速控制癥狀，預防復發，幫助患者回歸社會。類似薛老師兒子這樣的患者完全可以嘗試長效針劑治療。

長效針劑在預防復發方面比口服藥更有優勢。特別是對不愿服藥、依從性比較差的患者尤為明顯。如果用片劑治療，每日需服一到兩次，患者經常會忘記服藥或怕別人看到而漏服藥，甚至根本就不愿意服藥而擅自減少藥量或自行停藥。這是精神分裂癥患者病情復發和生活質量降低的原因。長效針劑一般每月注射一次，減少用藥次數，能顯著提高患者治療依從性。臨床實踐證明，要動員患者每天服藥，工作量非常大，家屬很難做到，患者也會反感。但每月動員一次，大多數患者是能夠接受的。

長效針劑還能有效保護患者的隱私，增強患者戰勝疾病的信心。定期去醫院注射，也能起到定期復診的目的，每月和醫生交流一次，是治療聯盟建設的重要一環，可以大大減輕家屬的壓力，有助于醫患一起及時發現早期征兆、進行專業處理。

棕櫚酸帕利哌酮是新型長效針劑，每月注射一次，注射后通常第四天可達到有效血濃度，第八天癥狀改善，短期內即可控制急性期癥狀。藥物在體內緩慢釋放，血藥濃度保持平穩，避免了口服藥血藥濃度忽高忽低的現象，不良反應降低，療效持久。

薛老師的兒子經上述長效針劑治療后，已經兩年多沒有復發，目前能夠正常上班。經過醫生的幫助和指導，自知力恢復，他對家屬的懷疑也已經消除。

暗服藥不可取，建立醫患治療聯盟和長效針劑臨床使用是治療精神分裂癥的良好手段。