制度分析與發展框架下重慶市家庭醫生簽約服務政策運行解析

付成林 謝斯琪 黃青 歐書陽

推行家庭醫生簽約服務是深化醫療衛生體制改革的重要任務，是實現健康中國戰略的關鍵途徑。但在當前家庭醫生簽約服務推行過程中，政策“落地難”、居民 “簽而不約”普遍存在。為剖析這一現象背后的原因，本文從公共政策制定的角度出發，以制度分析和發展框架為分析工具，解構家庭醫生簽約服務政策在不同情景中傳遞、互動和影響機制，進而提出優化政策設計的相關建議。

我國已進入中國特色社會主義發展新時代，人民對更高水平的醫療衛生服務的需要更加強烈。家庭醫生制度正是深化醫療衛生體制改革、滿足人民健康管理需求的重要支撐。為了落實國務院醫改辦等七部委聯合發布的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》政策精神，重慶市出臺《關于推進家庭醫生簽約服務的實施意見》，指出2017年家庭醫生簽約服務覆蓋率要達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率要達到60%以上，到2020年力爭將簽約服務擴大到全部人群。然而，現實中相關政策推行受阻，居民仍然固守傳統的就醫行為。為何一項利國利民的民生政策卻難以被人民接受呢？對此，學術界展開了豐富的研究，縱觀學界大致有三種途徑：第一，以影響因素、實施現狀和評估等為研究內容的的微觀途徑，大多采用問卷調查法、訪談法，實證調研國內某個地區家庭醫生制度實施現狀，因應對策。如張躍紅等北京市德勝地區居民對家庭醫生式服務的知曉、簽約情況及其影響因素的研究。第二，以國內外不同家庭醫生服務政策等為研究內容的中觀途徑，多為比較研究。如邱勝等介紹了美國PCMH的發展歷程和實施效果，并探討了其對我國開展家庭醫生式服務的啟示。第三，以家庭醫生制度改革策略、方案、機制等為研究內容的宏觀途徑，如鮑勇等對家庭醫生制度內涵和外延進行了探討，提出研究家庭醫生制度“54321”方案。

縱觀三種研究途徑，我國家庭醫生制度中醫生和居民個體屬性、人才資源配置、績效評估等實際問題比較類似。這說明，在這些問題背后可能存在著一個更一般化的問題。最近，高和榮將家庭醫生簽約服務受阻視作公共政策執行層面的問題，分析了現階段的理論難以解釋家庭醫生服務制度的運行困境。從政策執行層面對家庭醫生簽約服務運行困境的探究，是學界對這一新政策研究的深入拓展。然而家庭醫生服務制度和政策是如何在不同情景下傳遞、互動、影響的呢？為何演變成“簽而不約”這一現象？其背后的邏輯是什么？這就是本文所要討論的問題，針對這一問題，筆者以制度分析與發展框架為分析工具，以重慶市為研究對象，進行深入解析。

一、IAD分析框架及其基本要素

制度分析與發展框架是奧斯特羅姆在《制度性的理性選擇：對制度分析和發展框架的評估》一書中提出，致力于解釋生物物理屬性、共同體屬性與應用規則等三種外生變量如何影響公共池塘資源自主治理的后果。這一理論既為公共資源的使用者提供一套能夠増強互相信任與合作的制度設計方案及標準，同時還用來評估、改善現行的政策制度安排 。IAD框架的行動舞臺由行動情景與行動者組成，行動者是對參與者的理論假設。行動情景包括行動者數量、職位、允許的行動、潛在結果、對選擇的控制、可獲取的信息和對于行動和結果所分配的報酬等七個要素。

二、IAD框架下重慶市家庭醫生簽約服務政策運行解析

總的來說，理論上家庭醫生簽約服務中主體的理性選擇受到生物物理屬性、共同體屬性、應用規則和行動情景的影響；實踐中家庭醫生簽約服務政策的運行呈現著自上而下的趨勢，不同行動情景中政策輸出和結果層層傳導又相互影響。

（一）生物物理屬性

家庭醫生簽約服務中的生物物理屬性主要由重慶市實行分級診療制度現狀、家庭醫生簽約服務特性和居民健康狀況構成：1.長期以來，醫療資源短缺，社區居民“看病難”、“看病貴”普遍存在。為改善醫療服務現狀，重慶市從2017年起在全市范圍內實施分級診療制度。 2.家庭醫生簽約服務是一種以全科醫生為主要載體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約的形式，為家庭及其成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的服務，具有全科服務、雙向轉診、精準需求、健康管理、持續綜合的特性。3.家庭醫生簽約服務現階段主要是針對重特大疾病、慢性病等重點人群，因此居民的健康狀況也會影響自身對家庭醫生簽約服務的選擇。

（二）共同體屬性

家庭醫生簽約服務制度安排中，共同體屬性集中表現在社群主體的服務認知度和偏好的同質性水平上：1.社群主體對家庭醫生簽約服務認知偏差顯著。在醫療衛生領域內，很多醫師認為全科醫生只能治小病，比不上?？漆t生。而作為需求方的社區居民并不清楚家庭醫生和家庭醫生簽約服務的內涵，將家庭醫生當作“貴族醫生”、“私人醫生”，把家庭醫生簽約服務認為是高消費服務和政府的形式主義。2.社群主體偏好的同質性水平顯著。市政府偏好配合國家的健康戰略，力圖解決醫療資源分配不平衡、利用不充分的問題，滿足居民就醫需要，維護自身的合法性；基層醫療機構囿于自身匱乏的資源稟賦往往偏好獲取更多的財政撥款和優質的醫療資源；社區居民的生活水平不斷提高導致健康觀發生變化，將更多的資源和注意力分配到家庭的健康支出上。因此，社區居民偏好使用更優質的醫療資源，選擇大型公立醫院就醫，信任和依賴專家醫師和熟人醫生。

（三）應用規則

應用規則指導了行動者在互動過程中的行為。在家庭醫生簽約服務的實際運行中，分為兩類規則：1.約束力規則。在立憲層面，家庭醫生簽約服務制度對政策運行的監督約束說明不足，導致政府監督職能的空缺。在集體選擇層面，由于沒有建立公開的溝通渠道，社區居民的監督職能空缺。上下層監督職能的缺失造成了在操作層面基層醫療機構所受約束力不足。2.信息規則。信息規則規定了行動情境內信息的發布流動渠道、頻率、主體、語言等。針對家庭醫生簽約服務，信息規則主要產生了兩方面的影響：供給方和需求方信息不對接、社區居民缺少信息反饋渠道，使得供給方獲取的信息失真、不完整；制度宣傳上的信息不對稱。制度宣傳的渠道單一、頻率較低、宣傳語言涉及專業詞匯，造成了需求方對家庭醫生簽約服務的誤解和缺解。

（四）行動舞臺上的互動結果分析

行動者依據確定的制度安排做出選擇和進行互動，對集體選擇情景和操作情景中的互動和行為產生影響。從多層次分析視角看，重慶市家庭醫生簽約服務政策遵循“自上而下”的政策制定邏輯。在不同的情景中，政府、基層醫療機構和社區居民的互動行為及結果表現如下：

1.立憲情景。立憲情景中政府擁有對制度選擇的絕對權威，遵循“自上而下”的傳統政策制定邏輯?；鶎俞t療機構作為政策的執行者和服務的生產者，受到政府在人事、財政、績效、監督等方面的支配，自主性低。而社區居民在制度安排和政策制定中表達訴求和意愿的機會較少，自身需求無法充分且真實地反映出來。立憲層次的制度安排由政府大操大辦，政策的協商場域、服務的議價空間被壓縮，使政策目標忽視了基層醫療機構的既有資源現狀，也忽略了居民自我健康管理的實質需求。

2.集體選擇情景。集體選擇情景中主要分析基層醫療機構與政府、社區居民是如何進行互動以及結果如何?；鶎俞t療機構作為家庭醫生簽約服務政策的執行者，對上要進行簽約的推廣，對下要考慮社區居民的實際需求和使用情況進行醫療資源的調整。一方面，基層醫療機構為完成簽約人數指標、獲取更多醫療資源，在向政府部門反饋時，對簽約數量“報喜”和對現有醫療資源不足“報憂”。另一方面，基層醫療機構在社區居民不完全了解家庭醫生簽約服務的情況下進行勸導式簽約，甚至出現代簽現象。而因不同基層醫療機構的資源稟賦不同，導致簽約的后續服務質量和健康管理水平呈現出較大差異。

3.操作情景。在操作情景中，居民的選擇較為復雜和矛盾，這源自于社群環境的復雜性和居民個體的差異性。根據實際調查分析，物理世界中集中反映出來的“信任問題”和“監督問題”最為普遍。

社區居民因缺乏對基層醫療機構的信任而不簽約服務或者簽約但不使用服務。這種不信任來自于三個方面。首先，由于目前基層醫療機構提供的醫療服務質量水平較低，無法滿足社區居民的醫療需求。其次，在社會關系網絡中，他人對家庭醫生簽約服務的不信任感很容易傳播，并迅速發酵、擴散，形成更大范圍人群的不信任。最后，清潔工、外來務工人員等對政府存在著長期的偏見，將家庭醫生簽約服務政策看作形象工程或搞形式主義。這種偏見和抵觸情緒在一定程度上也阻礙了家庭醫生簽約服務的推廣。

社區居民難以發揮對基層醫療機構的監督作用。社區居民在醫療服務中長期處于被動地位，這限制了社區居民對基層醫療機構的監督，表現在居民自身監督意愿較低、監督能力欠缺和監督渠道匱乏三個層面，由于缺乏對資金運作、醫生履責等情況的監管，家庭醫生簽約服務難以得到評估和改進。

三、結論與建議

IAD制度分析理論對家庭醫生簽約服務政策過程的剖析表明，立憲情景內容缺失導致集體選擇情景出現問題，這些問題又傳遞至操作情景中，導致政府、基層醫療機構與居民之間矛盾蓄積、加劇，最終出現“簽而不約”的現象。要從根本上解決家庭醫生目前“簽而不約”的現狀，首先必須解決立憲情景的問題，然后才能逐次解決其它各情景中存在的問題。根據上述分析，應著重在以下兩個方面加以改善：一是增強服務自主性、提高居民參與度。政府應轉變主導角色，給予基層醫療機構更多的自主性，使其能結合現狀進行調整，增強政策的活力。此外，大力培養居民參與公共事務的意識和能力，實現政策設計的科學化和民主化。二是完善醫療保障、人才培養等配套制度。保證財政投入，推進醫療資源的下沉；建立利益受損的補償機制；健全全科醫生人才戰略培養方案和激勵機制，建立起一支穩定、持續發展的社區衛生醫療的基礎性隊伍。（作者單位為西南大學政治與公共管理學院）