醫院醫保精細化管理

杜燕　于姍姍

[摘要] 隨著我國醫療保障制度的不斷完善，在我國絕大部分地區均覆蓋了醫療保障，同時國家也加大了對基層醫院和醫療設備的更新程度，這也保障了大部分地區醫療保障的治療水平，但在新的時代下醫療保障制度依然有需要改革和細化的地方，這其中對醫院的醫保管理的細化更是關鍵所在，醫院對醫療保障進行精細化管理不僅能有效提高醫院醫療保障的整理管理水平，而且能積極影響醫療保障制度的持續穩定的發展，與此同時這也是我國國情針對醫療保障制度必須要進行的補充措施。只有保障醫院醫療保險的精細化管理，才能使醫療的醫療和管理水平產生質的飛躍，體現醫院的真實價值。

[關鍵詞] 醫療保障制度；精細化管理；措施問題

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0061-02

資料顯示參加國家職工醫療保險、城鄉居民醫療保險和農村合作醫療保險的人群在90%以上[1]，可以說是全民參與醫保，這也體現國家對醫療保險的重視程度和決心。醫院作為醫療保險的具體參與和服務者，更是醫療保障的關鍵環節，醫院對于廣大人民群眾來說是保障患者利益和改善患者疾病的途徑，對于國家是醫療保障的具體執行者，所以在醫院對醫療保險進行精細化管理是十分必要的，精細化管理也是現代化醫院的一項必須進行的工作[2]，該文針對醫院中對醫療保障的精細化管理措施的現狀和遇到的問題進行分析總結，并提出相應對策和建議。

1 我國醫療保險的發展現狀以及存在的問題

1.1 目前我國醫療保險的發展現狀

目前我國的醫療保險主要分為職工醫療保險、城鄉居民醫療保險和新農村合作醫療保險，還有保險公司的賠償型醫療保險等。國家的醫療保險是一種強制性醫療保障制度，其中職工醫療保險是我國從1978年開始進行試點試驗[3]，經歷了公費制度、勞保制度和統籌制度等，發展到今天，目前主要繳費是由職工所在單位和職工個人按時按比例進行繳納。城鄉居民醫療保險是一種有別于職工醫療保險的以政府作為主導體的醫療保險，我國從1997年開始進行試點考察，主要針對城鄉非有工作單位的人群，具體的繳費模式是采取以城鄉居民個體繳費為主體，當地政府進行按照當地制度和經濟條件進行適度補助為輔助的繳費方式。新農村合作醫療保險是我國在開展職工醫療保險和城鄉居民醫療保險成功的基礎上，在2002年進行農村合作醫療，經過10年的不斷努力，在2013年開展了新型農村醫療合作模式，并且做到了基本覆蓋了大部分農村地區，繳費模式是采取由當地縣級政府組織、鼓勵農民參加，農民以自愿的方式進行報名，對個體、合作社和政府進行籌資，主要用于農民的大病醫療救治[4]。

1.2 目前我國醫療保險存在的問題

由于我國發展醫療保險的時間相對于先進國家依然較短，保險基礎較低，存在繳費比例較高的問題，并且醫院的配套執行制度不完善，與國家的醫療保險制度管理存在管理明顯差距，導致患者進行醫療保險時，在醫院辦理手續，結算費用，異地治療和報銷時間上都比較繁瑣和冗長[5]，在一定程度上降低了城鄉居民和農民對醫保的信任程度，所以醫院對醫療保險進行有效管理是當務之急。

2 醫院精細化管理的內容和必要性

2.1 醫院精細化管理的內容

精細化管理主要是指對目標進行細化、分工并進行落實的過程，同時要將管理的目標進行責任化和具體化，要求每一個參與者都要盡職盡力，在醫院開展精細化管理主要是指對管理目標進行高標準、高效果和高質量的完成，同時要重視管理細節、管理基礎和管理落實。具體是指要減少成本浪費，提高醫護人員服務水平，降低醫療成本，提高醫療質量[6]。

2.2 醫院精細化管理的必要性

目前我國醫院有很多的規章制度在實際的落實和推進做得非常不好，往往一個好的制度，由于基層沒有具體的實施或者沒有徹底的理解。導致落實不到位，或者對于國家層面的規定，接觸滯后，導致實施推延，所以在醫院開展精細化管理還是十分必要的。同時還要滿足廣大患者對醫療機構的滿意程度，近些年來我國醫患糾紛越來越嚴重，主要原因就是醫患矛盾的加劇，醫院對待患者應該采取積極的態度，醫院要加強對醫護人員的管理，通過采取精細化管理來有效改善醫患矛盾[7]。

3 醫院醫療保險的精細化管理

3.1 醫院醫療保險管理存在的問題

①體現在對自身在醫療保險中定位不明確，在我國醫療保障體系中醫院是一種在國家制度和醫療患者之間的橋梁，而不是監督和監管部門，不能強制實施自身制定的不合理制度，同時也不能只考慮醫院的經濟效益，忽略患者和國家的經濟損失；②體現在對醫保的宣傳力度不到位，醫院是直接接觸患者的主要場所，醫生是主要的接觸對象，醫院應大力加強對國家醫療保險的宣傳，同時也要加強對醫護人員的醫保知識培訓，目前就存在很多醫院的醫護人員對醫療保險的使用和報銷不清楚，無法對患者、醫院和國家做出經濟層面的平衡，嚴重者會造成醫患糾紛和國家醫療經濟損失；②體現在醫院缺少對醫療保險的先進管理，信息化工作程度較低，造成了醫院醫療保險處理效率和準確性低下的現象。

3.2 醫院開展醫療保險精細化管理的核心內容

醫院醫療保險精細化管理的核心內容是患者能得到高效高質量的就醫體驗，主要體現在以下幾個方面：①患者對就醫知情度的提高，在以往患者的就醫環境中，由于醫院醫療保險制度的繁瑣，很多患者及其家屬對手續辦理不及時或者不到位導致無法使用醫療保險，同時在就醫過程中醫院沒有給患者和家屬足夠的選擇空間，對醫療保險報銷的比例和具體報銷的藥物種類介紹不詳細，導致患者在對醫療保險使用的知情度和同意度大大降低。這主要是由于一些醫院缺少對國家制度的解讀，沒有向患者尤其是農民患者介紹和講解具體醫療保險的使用方式，也沒有征求患者對醫療保險的使用意見，患者及其家屬和醫護人員在對待醫療保險的信息掌握十分不對等；②患者對就醫同意度的提高，讓患者及其家屬充分了解，醫療保險的使用方式，并在可能的情況下最大程度讓患者選擇醫療保險用藥部分，這也是體系患者參與治療的一個舉措，這也有助于提高患者的治療效果。

4 討論

目前我國許多醫院已經開展了精細化管理，成效十分顯著，主要是采取了人、成本、設備物資、醫療質量、目標、基礎和后勤保障的精細化管理[8]。

在針對醫療保險進行精細化管理時依然存在著許多問題，解決問題的方式包括：①加強對醫護人員醫療保險的相關知識和政策培訓，包括進行網絡授課和集中培訓的方式，以試卷考核為結果檢驗，同時也要在醫院張貼海報，向醫療患者選擇醫療保險的好處，還要建立醫療保險使用流程圖和醫療保險使用服務臺，配備專門解答問題的醫護人員；②要細化醫院內的體系，保證患者的實際利益，要在醫院內規范醫療保險的使用方式，嚴格杜絕違反醫療保險規定，對患者要加強醫療保險的審批準確性，對醫護人員要加強處方管理，減少過度醫療，要進行合理用藥，并要與醫護人員制定相關考核制度；③要加強信息化管理，提高精細化管理質量，建設醫院網絡平臺，對醫療保險患者的治療花費進行透明化管理，人人監督互相配合，對精細化管理提供先進的技術方法。

綜上所述，在我國的醫院醫療保險使用中開展精細化管理，十分有必要，精細化管理不僅能提高患者在使用醫療保險時的主動性，還能有效提高患者對醫療保險使用的知情度和同意度，以精細化管理作為醫院醫療保險的主要管理方式是我國醫院醫療保險的發展方向。

[參考文獻]

[1] 張慶濤.加強醫保信息化建設深化醫院醫保精細化管理[J].中國衛生產業，2016，13（5）：4-6.

[2] 吳旭東，陳慶瑩，宮明.現代信息技術在醫院醫保精細化管理中的應用[J].實用醫藥雜志，2017，34（1）：83-86.

[3] 龐金霞.醫院醫保精細化管理中的現代信息技術應用分析[J].科技經濟導刊，2017（10）：40.

[4] 崖嶄嶄.醫院信息系統在醫院精細化管理中的應用探析[J].白求恩醫學雜志，2017，15（4）：516-518.

[5] 盧琳玲，任定玉.精細化管理在醫院科研管理中的應用研究[J].科技通報，2015（3）：50-53.

[6] 楊艷，陳亞，梁菁菁，等.精細化管理在醫院科研工作中的應用[J].江蘇衛生事業管理，2016（1）：81-82.

[7] 馮蕾，冀惠玲，陳麗君，等.互聯網+醫療信息技術在醫院精細化管理中的作用[J].中國醫藥科學，2016，6（24）：170-171.

[8] 林芬.現代信息技術在醫院藥品管理中的應用[J].電子技術與軟件工程，2016，20（21）：12-14.

（收稿日期：2018-03-19）