淺談醫院管理改革中醫生績效評價體系建設

陳兆哲 毛勇超 黃歡歡

[摘要] 醫院管理改革涉及到方方面面，其中醫生績效評價體系建設是醫院管理改革中重要的一環，該文從當前的醫生績效評價體系現實情況出發，分析探討了目前常見于醫院的績效評價體系執行情況及其存在的問題，參考了國外績效體系建設的情況，得出了在當前新醫改推進的情況下，目前的醫生績效評價考核體系已經不符合時代發展需要結論，提出了具體構建新的醫生績效評價體系的設想。

[關鍵詞] 醫生績效評價體系；公立醫院；醫院管理；醫改

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（a）-0066-02

醫院管理改革涉及到方方面面，千絲萬縷，包括管理體制改革、補償機制改革、財務制度改革等方面，而其中醫生績效評價體系建設是醫院管理改革中重要的一環，是醫改關鍵的步驟，涉及到醫院的運營和效率。醫院管理改革的成功與否與醫生工作的積極性直接相關，所以醫生績效評價體系建設，顯得十分重要和迫切。績效管理早期主要應用于企業或公共部門的管理領域，由于其良好的管理效能，現已廣泛地被衛生行業所應用[1]。

公立醫院改革的目標是群眾滿意、醫院發展、醫務人員受鼓舞，打破醫院的逐利機制，堅持公立醫院的公益性質，是公立醫院改革的一個重要原則，也是促使公立醫院回歸的主要方向。但是目前公立醫院規模擴張過快，內涵建設嚴重不足，其中醫生績效評價體系建設存在著諸多形式，出現了諸多問題。該文把目前公立醫院根據醫生績效評價體系建設情況分出以下類型，并進行分析。

第一類：醫院無醫生績效評價體系

國內大多數公立醫院其實并沒有實質性醫生績效評價考核體系。國內大多數醫院對醫生的評價考核仍然停留在計劃經濟時代，吃大鍋飯的狀態十分嚴重，人浮于事，工作效率評價和考核浮于形式沒有處罰和激勵，其基礎工資沿用職稱評審的級別，由政府支付買單，績效工資無統一標準和規定，甚至是根據醫院管理層心情發放，多干少干一個樣，干得好干得差也一個樣，此類醫院醫生無評價體系更談不上考核體系，醫生的勞動價值得不到評估得不到體現。醫院如此狀態既無評價體系也無考核和激勵機制，那么支撐醫院正常運營和醫生努力工作付出的動力僅僅是醫生的職業操守和他們的道德底線！另一部分重要的原因是藥品耗材灰色收入的補償機制的存在。這種類型的公立醫院雖然沒有考核評價機制但是由于存在著藥品耗材灰色利益收入的存在，群眾看病負擔并沒有減輕，逐利是人的天性，在沒有考核評價的體制下，放任自流，群眾就醫負擔不可能減輕。導致醫院無績效評價考核體系的出現原因是多方面的：有醫院管理層懶政思維的存在，也有由于沒有政府層面制定出臺的統一標準的評價體系的原因。同時各家醫院單方制定的評價考核體系存在著政策層面的風險。

第二類：盈利模式下的經濟利益導向體系

醫院建立起了一整套的盈利模式下的經濟利益導向體系。其盈利體系的結構模式：①組織體系：由醫院和科室兩級管理垂直結構組成，醫院負責對科室工作計劃的督導和監督，科室負責具體落實。②激勵措施：醫院在每年年初制定出當年的具體工作計劃，包括創收計劃、經濟指標、糾紛控制、質量指標等，并且制定出經濟處罰措施和獎勵措施，其總體目標是盈利。③醫生經濟任務：科室在接受醫院的經濟任務指標后，在科室內進行分解，落實到每個醫生個人，其處罰和獎勵，與完成任務的情況直接掛鉤。醫院要求盈利，其目標當然是在安全、無糾紛的前提下盈利，總體醫院的目標和醫生達成了一致，因為醫院通過醫生的工作盈利，醫生通過醫院的獎金和藥品灰色收入的雙重激勵盈利，加劇了患者的看病負擔。存在的問題：把看病當成經營，把醫生作為一種盈利的工具，很顯然這種醫生績效評價體系與當前醫改的需要與醫改的目標是背道而馳的。

第三類：隱蔽狀態下的經濟利益導向體系

雖然醫院在年初從來不給醫院和科室定制任務量，也不要求醫生創收，因為早在2009年2月4日衛生部發出通報強調：“嚴禁全國各級各類公立醫院向科室下達創收指標，嚴禁將醫務人員收入與科室經濟收入直接掛鉤。”根據《通報》要求，給醫院和科室定制創收任務量是違規行為！但是由于存在著經濟利益的誘導，醫院出臺的政策進行了變通，變相地進行著經濟利益導向體系的構建。其盈利體系的結構模式變相為：①醫院和科室兩級結構垂直管理，醫院負責對科室工作計劃的督導和監督，科室負責落實。②激勵措施：醫院在年初制定出每年的工作計劃，主要提出節約增收的概念，同時包括糾紛控制、質量指標等，制定出節約增收處罰措施和獎勵措施，其總體目標還是盈利，只是在盈利的名目上做了改動比如：節約獎、管理創新月獎、季度獎、年度獎等，其獎勵的表象雖然標注于其他服務項目，實際上醫院依然根據醫院整體運營和盈利情況發放獎勵。

其他類型：其他類型是在以上模式的基礎上進行著變化和變通或者相互交錯，其總體目標依然是以患者為盈利目標。

新的醫改正如火如荼地進行著，其目標是醫療衛生的公益性，也就是不存在盈利狀態，以上多種醫生績效評價體系都是以盈利為目標，顯然與中央的精神和老百姓的期盼是背道而馳的。那么到底需要一種怎樣的績效評價體系呢？其目標是什么呢？其他國家績效考核如何做的呢？英國的NHS繢效評價框架：評價結果分為不合格、運行不佳、一般、優秀分為4類并每季度在國家衛生部的出版物上發布[2]，并公布了臨床醫生服務績效的對比信息，為了追求自身的價值體現，努力以最優秀的績效標準來改進工作。美國的ORYX評價方案：評價指標具體到患者滿意度、醫院財務狀況、臨床績效情況等[3]其他國家對績效的考核有著國家層面的統一標準和嚴格指標，只是考核的對象可以是醫院或者是醫生。

我國醫院的遠景目標應堅持以病人為中心，以質量為核心，牢固樹立為人民群眾健康服務的思想，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求[4]，2016年10月25日《健康中國2030規劃綱要》由中共中央國務院聯合印發，其中的指導思想指出：堅持正確的衛生和健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，普及健康生活，優化健康服務，完善健康保障，建設健康環境，發展健康產業，指導健康融入所有政策之中[2]，由此可見保障人民群眾健康是我們工作的目標。那么應該建立起一套以保障人民群眾健康為唯一目標的評價考核體系是當代醫院管理的核心，一切以人民群眾健康為出發點，一切以人民群眾健康為工作的切入點和考核點，是獨具中國特色社會主義的醫生績效評價考核體系。

美國著名的醫生特魯多說：“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”這充分反映了醫生的工作是服務患者的理念而不是淪為藥企的推銷員，醫生績效評價考核體系建設就是以保障人民群眾健康為唯一目標的前提下，以醫生服務病人維度為評價點，制定出國家統一的主考核評價標準和可供醫生個體化選擇的副評價標準，以醫療質量持續改善作為績效評價的靈魂，以評價考核節點為基礎計得分值，從分值上客觀公正地評價醫生的工作能力、工作效率、勞動強度和工作量，依據考核結果的分值支付醫生的報酬。醫生的工作往往都是零碎的、繁瑣的工作，可以將醫生日常的每一項工作和服務內容分成不同的節點來進行評價考核，計算得分值，當然應該將主要影響患者健康的工作作為評價考核重點，評價考核點的確比較繁多，計算存在一定的難度，隨著我國信息時代和大數據分析時代的到來，零碎的繁瑣的工作已經由大數據分析所代替，矛盾點將迎刃而解！借助于大數據時代的精準分析，將會很客觀公正地考評價核醫生的行為和工作，將能夠給予醫生公正合理的報酬，將對醫生隊伍起到更好的激勵作用，為整體醫改的成功奠定基礎。

[參考文獻]

[1] 姜福康，高錄濤，王軍.實施績效管理推動醫院快速可持續發展[J].中國衛生經濟，2009（5）：54-56.

[2] Gould M.Nhs star rating system is misleading statisticians say[J].bmj.2003，327（7422）：1088.

[3] Hurst J，M jee-Hughes.Performance measureent and performance management in OECD health[Z].OECD Labour Market and Social Policy Occasional paper，2001.

[4] 謝鋼，王輝，林琦遠.公立醫院績效考核的現狀與對策[J].現代醫院管理，2009（4）：l-4.

[5] 譚敦民.解讀《健康中國2030"規劃綱要》，2017（1）：4-5.

（收稿日期：2018-09-02）