有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的策略探析

李雪

【摘 要】 隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，以往“看病難”、“看病貴”的情況有所緩解，這得益于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推進(jìn)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面的不斷擴(kuò)大，參保人員比重增加，各類醫(yī)院不斷接收大量醫(yī)保患者，這使醫(yī)保收入在醫(yī)院總收入中占據(jù)相當(dāng)大的比重。隨著醫(yī)保制度的深入推進(jìn)，由于醫(yī)保制度的復(fù)雜性導(dǎo)致的意愿財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不斷暴露。本文從闡述意愿醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)形成的原因入手，淺析如何有效規(guī)避意愿醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 規(guī)避 醫(yī)保 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn) 策略

“看病難”、“看病貴”一直是我國一般居民的困擾，自從2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革的意見》提出要建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保體系并逐漸落實(shí)后，這種情況有了逐步改善。隨著參保人員增多，醫(yī)保收入逐漸成為醫(yī)院收入的主要部分，然而由于醫(yī)保政策的復(fù)雜性，使醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理不同于其他普通的財(cái)務(wù)管理方法，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷使醫(yī)院面臨著不可忽視的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

一、醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)形成原因

1.醫(yī)保信息不對(duì)稱

醫(yī)保信息在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中起著重要作用，醫(yī)保信息的不對(duì)稱會(huì)是醫(yī)院醫(yī)保的報(bào)銷環(huán)節(jié)出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。具體有以下兩個(gè)方面：

第一，醫(yī)院對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)能力不了解，僅僅根據(jù)患者的身體情況開最有效的藥品，熟不知最有效一般就是最貴的，患者無法承受藥品價(jià)格。

第二，患者對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)狀況、服務(wù)效果與藥品價(jià)格不了解，這給隨意收費(fèi)留了空子，可能會(huì)使患者話“冤枉錢”。

如此信息不對(duì)稱，時(shí)間過長則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患劍的信任危機(jī)，又使信息不對(duì)稱差距拉大，如此惡性循環(huán)。尤其是三級(jí)醫(yī)院，患者對(duì)醫(yī)院可以從各種途徑了解醫(yī)院狀況但是醫(yī)院往往疏忽與對(duì)患者的了解。導(dǎo)致單方面信息不足。

2.醫(yī)保收入超支風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療衛(wèi)生基金主要依靠國家財(cái)政的支持，在強(qiáng)大的財(cái)政支持下才保證的醫(yī)保制度的確實(shí)落實(shí)，隨著醫(yī)保制度的推薦，醫(yī)院接收參保患者不斷增多，醫(yī)保收入占總收入的比重不斷增加。然而，醫(yī)療衛(wèi)生基金的撥款遵守一定的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)十分重視對(duì)支出的控制，這種強(qiáng)化控制在某種程度上給予醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)帶來了壓力。現(xiàn)在實(shí)行的總額預(yù)付模式需要統(tǒng)計(jì)診療人數(shù)、次均費(fèi)用等資料，通過這些資料對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行額度測算，進(jìn)而采取控制政策。這種控制強(qiáng)化的醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)帶來一定影響，以致于發(fā)生醫(yī)保收入超支風(fēng)險(xiǎn)。

3.醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門銜接不暢

財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保管理部門是落實(shí)醫(yī)保制度的關(guān)鍵部門，應(yīng)當(dāng)相互照應(yīng)，及時(shí)溝通，但是在實(shí)際工作中往往出現(xiàn)二者各自為政，各成體系，非有錯(cuò)誤不溝通的情況。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門僅僅負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保收支情況進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)，而一邊走管理部門又僅僅負(fù)責(zé)向相關(guān)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保，確保款項(xiàng)快速收回。分開來看，這兩個(gè)部門運(yùn)作完善，但作為與醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)相關(guān)的兩個(gè)部門，在這種“互不干涉”的運(yùn)行下，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門無從知道醫(yī)保管理部門申請(qǐng)醫(yī)保款項(xiàng)的具體情況，醫(yī)保管理部門也不知道財(cái)務(wù)部門是否及時(shí)進(jìn)行相關(guān)記錄，這樣弱化了醫(yī)院對(duì)醫(yī)保款項(xiàng)的及時(shí)管理，增加一醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)有效規(guī)避策略

針對(duì)上述三點(diǎn)引起醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的主要原因，提出以下幾點(diǎn)策略：

1.建立信息互通平臺(tái)

信息不對(duì)稱的問題可以有效避免，就是建立一個(gè)信息互通的監(jiān)督平臺(tái)。三級(jí)醫(yī)院可以完善醫(yī)院官網(wǎng)，明確披露醫(yī)院看病流程、收費(fèi)情況、藥品價(jià)格、醫(yī)師水平等信息，方便患者咨詢查找，也可以建立在線咨詢，讓群眾可以對(duì)自己的病情由一定了解；另外，醫(yī)院可以通過電話訪問、填寫發(fā)放問卷等方式，了解患者的經(jīng)濟(jì)能力、身體狀況等信息，以便醫(yī)師在開處方時(shí)可以結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)能力，避免造成財(cái)務(wù)浪費(fèi)。

2.加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)核算工作

醫(yī)保的財(cái)務(wù)核算是可以有效規(guī)避意愿醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)性也是關(guān)鍵性工作，財(cái)務(wù)核算清單可以為采取財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施提供依據(jù)，在損失發(fā)生后，亦可以根據(jù)財(cái)務(wù)核算查找風(fēng)險(xiǎn)源頭并加以控制。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保患者眾多，加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)核算工作顯得尤為重要。具體要從以下幾方面加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)核算工作：

一方面，完善醫(yī)保財(cái)務(wù)核算體系。財(cái)務(wù)核算的基礎(chǔ)是會(huì)計(jì)核算，為了確切反應(yīng)醫(yī)保款項(xiàng)的回收狀況，醫(yī)院會(huì)計(jì)人員應(yīng)根據(jù)相關(guān)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)參保人數(shù)、診療人數(shù)、次均費(fèi)用、科室成本、病種成本等參數(shù)，在“應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)款”一級(jí)科目下設(shè)置相應(yīng)的二級(jí)明細(xì)科目進(jìn)行核算記錄。這樣醫(yī)院催回醫(yī)保款項(xiàng)提供合理依據(jù)，有利于款項(xiàng)回收，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面，做好醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)分析工作。即使對(duì)于醫(yī)院，財(cái)務(wù)分析也是一項(xiàng)極為重要的工作。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入推行，如何讓醫(yī)院的利益不受損，保證經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)更好為廣大群眾服務(wù)，是醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)分析工作的重點(diǎn)。為此，要完善財(cái)務(wù)分析指標(biāo)，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定指標(biāo)并有效監(jiān)督；要細(xì)化財(cái)務(wù)分析周期，進(jìn)行年、旬、季、月等分段財(cái)務(wù)分析，將財(cái)務(wù)分析細(xì)化，這樣可以有效規(guī)避因失誤導(dǎo)致的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；設(shè)置專門部門對(duì)財(cái)務(wù)分析情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行分析，有利于財(cái)務(wù)分析結(jié)果合理化、科學(xué)化。

最后，財(cái)務(wù)人員應(yīng)道主動(dòng)參與到醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的工作當(dāng)中，發(fā)揮財(cái)務(wù)人員的專業(yè)長處，對(duì)醫(yī)保款項(xiàng)的管理提出切實(shí)可行的意見與建議、由此可以有效提高財(cái)務(wù)部門工作記錄的完整性與科學(xué)性，促進(jìn)醫(yī)院有效規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)各部門溝通協(xié)作

醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門與醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的工作都涉及到了醫(yī)保款項(xiàng)的記錄、查詢、申報(bào)等有關(guān)工作，但是他們卻各自為政，缺乏溝通，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)因相關(guān)部門溝通不暢產(chǎn)生，所以要加強(qiáng)相關(guān)部門的溝通協(xié)作。

為此本文提出如下兩種辦法：

其一，兩個(gè)部門仍可以相互獨(dú)立，但是要密切溝通，緊密配合。財(cái)務(wù)部門要及時(shí)對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行合適，獲取醫(yī)院醫(yī)保的財(cái)務(wù)信息，確認(rèn)相關(guān)費(fèi)用，加大對(duì)超支的監(jiān)管力度，避免不必要的財(cái)物損失；醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對(duì)參保患者的行為進(jìn)行有效監(jiān)督，避免出現(xiàn)冒名頂替等不合理問題，同時(shí)評(píng)估醫(yī)保制度的執(zhí)行情況并向財(cái)務(wù)部門及時(shí)匯報(bào)醫(yī)保款項(xiàng)申請(qǐng)的進(jìn)度。

其二，醫(yī)院管理者可以從財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保管理部門中抽調(diào)人員成立“醫(yī)保財(cái)務(wù)部”，專門負(fù)責(zé)醫(yī)保制度的管理與財(cái)務(wù)核算，讓醫(yī)保制度落實(shí)的管理與醫(yī)保財(cái)務(wù)核算統(tǒng)一起來，消除溝通障礙。

4.加強(qiáng)醫(yī)院資金管理

在醫(yī)保制度深入推進(jìn)的情況下，醫(yī)院應(yīng)按照有關(guān)部門的相關(guān)規(guī)定，合理配置使用醫(yī)保款項(xiàng)，控制醫(yī)保收入占總收入的比重。同時(shí)應(yīng)向賀歲公開相關(guān)財(cái)務(wù)信息，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)透明化，接受公眾的監(jiān)督建議，更進(jìn)一步杜絕醫(yī)院醫(yī)保的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。另外，醫(yī)院應(yīng)提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，提高財(cái)務(wù)人員應(yīng)提高專業(yè)素質(zhì)，引進(jìn)高水平財(cái)務(wù)人員，保證財(cái)務(wù)工作者及時(shí)掌握與當(dāng)時(shí)醫(yī)保政策相關(guān)的財(cái)務(wù)信息，會(huì)計(jì)人員及時(shí)設(shè)立相關(guān)明細(xì)科目以方面款項(xiàng)記錄可算，這樣可以通過提高醫(yī)保資金的管理質(zhì)量來規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作者要提高綜合素質(zhì)，熟悉醫(yī)藥內(nèi)容，了解醫(yī)藥價(jià)格。

三、結(jié)語

隨著國家不斷深入推進(jìn)落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一方面有效解決了大部分普通群眾“看病難”、“看病貴”的難題，保護(hù)了群眾的基本健康權(quán)利；另一方面，醫(yī)院醫(yī)保收入的增加，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)院工作者的重視。為此，醫(yī)院在落實(shí)醫(yī)保政策工作的同時(shí)，要加大對(duì)醫(yī)保收入的監(jiān)控，加大力量防范醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院營造更好的運(yùn)營氛圍。

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