住院患者不合規(guī)醫(yī)療費用情況分析

車洪梅，王希明

(山東省陽信縣居民醫(yī)療保險管理服務中心，山東 陽信 251800)

2015年10月國家衛(wèi)計委等4部委印發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)中提出：當前醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用不合理增長的問題仍然存在，突出表現(xiàn)在醫(yī)院不合規(guī)費用的產(chǎn)生，并要求將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標和任務。醫(yī)院不合規(guī)費用不僅增加了患者的費用負擔，引發(fā)醫(yī)患矛盾，甚至造成醫(yī)保基金的嚴重虧損，制約了醫(yī)保制度的健康持續(xù)發(fā)展[1]。本文就濱州市2016年3家三級醫(yī)療機構(gòu)和陽信縣2家二級醫(yī)療機構(gòu)的不合規(guī)費用進行分析，查找不合規(guī)費用產(chǎn)生原因，提出杜絕不合規(guī)費用的措施，確保醫(yī)保基金運行安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析山東省陽信縣居民醫(yī)療保險管理服務中心隨機抽查的濱州市5家醫(yī)院2016年度1800份住院病歷的檢查記錄。

1.2 方法

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》、《濱州市醫(yī)療服務價格(臨床醫(yī)療類)》及《山東省居民基本醫(yī)療保險藥物基本目錄》，對每個醫(yī)院每月隨機抽查30份病歷進行稽核、登記和匯總。同時與山東省人社系統(tǒng)報銷程序進行比對，對不合規(guī)項目進行類別分析、歸類統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 不合規(guī)醫(yī)療費用類別

2016年抽查審核的1800份病歷中，存在不合規(guī)費用項目241份(13.38%)。按照收費項目類別統(tǒng)計，241份不合規(guī)病歷，不合規(guī)費用次數(shù)最多的是濫用抗生素(15.35%)，其次是過度檢查(14.52%)和無癥狀用藥(13.28%)。把表1中不合規(guī)醫(yī)療費用按照不合規(guī)收費項目產(chǎn)生的因素歸類，分為不符收費、虛增收費、用藥不規(guī)范等3類。其中用藥不規(guī)范所占比例最高(43.16%)，其次是虛增收費和不符收費，分別占34.85%和21.99%。

表1 241份不合規(guī)醫(yī)療費用項目類別分布

2.2 二級和三級醫(yī)院不合規(guī)醫(yī)療費用比較

由表2可以看出，三級醫(yī)院不合規(guī)費用份數(shù)占所抽查份數(shù)的比例為5.37%，明顯低于二級醫(yī)院不合規(guī)費用份數(shù)占比(25.42%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核監(jiān)督重點是二級醫(yī)院。

表2 不同等級醫(yī)院不合規(guī)費用病例占比

2.3 不合規(guī)費用額度及比例

對所抽查的5家醫(yī)院1800份病歷，從醫(yī)保報銷資料中統(tǒng)計其總費用和不合規(guī)費用，分別計算不同等級醫(yī)院不合規(guī)費用占總費用比例，結(jié)果，二級醫(yī)院不合規(guī)費用占所抽病歷總費用比為10.7%，三級醫(yī)院為5.00%，詳見表3。

表3 不同等級醫(yī)院不合規(guī)費用額度及比例

3 不合規(guī)費用的產(chǎn)生原因及對醫(yī)保基金的影響

根據(jù)不合規(guī)費用的項目類別分析可以看出，住院患者不合規(guī)費用的產(chǎn)生既有主觀因素也有客觀原因。筆者通過走訪調(diào)查及與醫(yī)務人員深入交流，總結(jié)出不合規(guī)費用產(chǎn)生的原因主要有以下四方面：第一，醫(yī)院管理者在政府對醫(yī)療機構(gòu)的投資、補償機制未得到合理調(diào)整的情況下，“向病人要效益”[2]，在醫(yī)院績效管理中，以“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”作為考核導向，以結(jié)余率作為考核指標。①醫(yī)務人員薪酬待遇與醫(yī)療收入掛鉤后，部分醫(yī)務人員誘導患者做高新儀器檢查或無癥狀檢查來獲取收入；②醫(yī)院個別科室違反物價政策，擅自巧立收費名目，提高收費標準；③部分醫(yī)生技術(shù)水平低或在利益驅(qū)動下不因病施藥，開大處方、重復用藥、濫用抗生素、使用高價新特藥或無明確療效的藥品等。第二，醫(yī)院工作人員對收費標準和規(guī)范掌握不夠，造成不符收費的項目。第三，部分醫(yī)務人員職業(yè)道德嚴重滑坡，造成違規(guī)行為的發(fā)生。第四，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無糾正不合規(guī)收費的行政權(quán)力，加上缺乏醫(yī)學專業(yè)人才，審核出的問題說服力不強，影響監(jiān)管公信力。

住院患者的不合規(guī)費用不但增加患者的費用負擔，而且造成醫(yī)保基金流失。2016年5家醫(yī)院共有患者出院32,047人次、出院總費用21,139萬元，其中二級醫(yī)院18,179人次、總住院費用8907萬元，三級醫(yī)院13,868人次、總住院費用12,232萬元，按照抽取1800份病歷不合規(guī)費用占比、住院總費用進行測算，預計造成基金不合理支出1700多萬元，增加患者個人負擔1900多萬元。

4 防控不合規(guī)費用的對策及建議

從不合規(guī)費用產(chǎn)生的原因可以看出，防控不合規(guī)費用的產(chǎn)生需要外部監(jiān)管和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制兩個方面共同發(fā)力。

4.1 政府加強領(lǐng)導，部門協(xié)同推進，遏制醫(yī)療費用不合理增長

控制醫(yī)療費用不合理增長是一項系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院內(nèi)部管理、補償機制改革、醫(yī)保支付方式改革、人事分配制度改革等。政府應加強勞動保障部門與財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等相關(guān)職能部門的溝通與合作[3]，形成控制醫(yī)療費用不合理增長的長效機制。衛(wèi)生計生部門要加強對控費工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、行業(yè)監(jiān)管、檢查指導，各醫(yī)院要加強醫(yī)院內(nèi)部管理；財政部門要落實財政投入政策；物價部門要做好醫(yī)療服務價格調(diào)整后的監(jiān)測分析；勞動保障部門要加強醫(yī)保費用的監(jiān)測，推進醫(yī)保支付方式改革。各部門協(xié)同配合，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院和醫(yī)務人員的行為，實現(xiàn)合理控費的目標。各公立醫(yī)院承擔控制醫(yī)療費用不合理增長的主體責任，將控費任務列入黨政“一把手”目標責任制進行年度考核，并簽訂責任狀[4]，強化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴格各項規(guī)章制度，有序有效落實各項措施。

4.2 健全監(jiān)控措施，完善運行機制，防范不合規(guī)費用發(fā)生

4.2.1 與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議

根據(jù)不合規(guī)費用產(chǎn)生的原因，完善服務協(xié)議條款，用協(xié)議規(guī)范醫(yī)院服務行為。如協(xié)議要求定點醫(yī)療機構(gòu)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療記錄和票據(jù)、費用清單等相吻合；禁止重復、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療行為；同時完善獎懲辦法，如違反協(xié)議規(guī)定，視情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付不合規(guī)費用和暫停協(xié)議等處理，并加收不合規(guī)費用20%～50%的違約金，對于屢教不改的解除協(xié)議取消定點資格。

4.2.2 加大對醫(yī)院不合規(guī)費用的審核力度

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過網(wǎng)上智能審核、人工復審和組織第三方專家評審等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)不合規(guī)費用進行審核。定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人的費用數(shù)據(jù)應及時傳輸至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)智能信息系統(tǒng)，確保經(jīng)辦機構(gòu)審核人員及時審核上傳醫(yī)療費用，對不合規(guī)醫(yī)療費用及時反饋給定點醫(yī)療機構(gòu)，使定點醫(yī)療機構(gòu)在病人結(jié)算報銷前避免不合規(guī)費用的發(fā)生。對于網(wǎng)上審核有異議的費用數(shù)據(jù)，經(jīng)辦機構(gòu)通過抽取其病歷和費用明細清單進行人工復審。每季度末組織第三方專家評審的方式隨機抽取定點醫(yī)療機構(gòu)病歷和費用明細清單進行核查，與經(jīng)辦機構(gòu)核查情況進行對比，提高經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)化水平。

4.2.3 開展支付方式改革

目前，我國主要實行按項目收費制度。隨著醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)療費用不斷上漲，按項目收費制度顯露出越來越多的弊端，急需探索一種或者多種綜合的醫(yī)療費用支付方式，在不影響醫(yī)療質(zhì)量的基礎上，有效地控制醫(yī)療費用的不斷增長[5]。有序推進醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元等復合型付費方式，逐步減少按項目付費，用次均費用、日均費用等指標遏制不合規(guī)費用的發(fā)生，從制度上約束醫(yī)務人員“大處方”，過度檢查和過度用藥等醫(yī)療行為。同時充分發(fā)揮支付方式經(jīng)濟杠桿及導向作用，改變醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務成本的補償機制，建立醫(yī)療機構(gòu)對費用的自我約束機制和費用結(jié)構(gòu)的自我調(diào)整機制[6]。

4.2.4 建立基本醫(yī)保分析預警制度和智能審核系統(tǒng)

醫(yī)院收費項目及醫(yī)療行為專業(yè)性強、環(huán)節(jié)多、程序錯綜復雜，傳統(tǒng)的醫(yī)保審核方式無法滿足日益復雜的醫(yī)保工作需求。人社部《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》(人社部發(fā)〔2009〕67號)提出：建立基本醫(yī)療保險基金分析和風險預警制度，利用醫(yī)療險信息系統(tǒng)對接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，制定合規(guī)醫(yī)療費用指標體系，并將不合規(guī)費用納入報警系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險分析和預警體系。實施智能審核，當出現(xiàn)不規(guī)范費用信息時，預警系統(tǒng)能及時尋找根源，阻止基金管理狀況的進一步惡化。

4.3 強化內(nèi)部監(jiān)管，規(guī)避不規(guī)范醫(yī)療行為發(fā)生

加強醫(yī)院薪酬激勵機制改革，建立以體現(xiàn)醫(yī)務人員工作量和技術(shù)含量為主的績效考核機制，改變以收入定績效的運行機制。醫(yī)務人員個人薪酬不與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設備檢查治療等業(yè)務收入掛鉤，從源頭上摒除不合規(guī)費用的發(fā)生。同時對開具大處方、過度檢查、過度治療的行為進行必要的懲罰。

要加強對醫(yī)務人員醫(yī)保政策及收費規(guī)范的培訓和宣傳教育，營造良好氛圍。一是通過采取多渠道、多層次的學習方式，有針對性對醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)保專業(yè)知識和物價收費標準進行培訓和學習，并將考核成績計入員工檔案。二是建立信息宣傳制度，向醫(yī)務人員宣傳控制醫(yī)療費用的重要意義與具體措施，努力把控制醫(yī)療費用的宏觀調(diào)控理念轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務工作者的自覺行為。三是加強對醫(yī)務工作者的道德培養(yǎng)，使他們在提高業(yè)務水平的同時不忘自己作為白衣天使所肩負的救死扶傷的神圣使命和應有的無私奉獻精神，想患者之所想，急患者之所急[7]。通過對醫(yī)務人員不斷正面教育和引導，樹立正確的人生觀和價值觀，同時將醫(yī)療違規(guī)行為納入醫(yī)德考評。

建立完善的內(nèi)部監(jiān)控體系。一是健全組織機構(gòu)，實行院科兩級醫(yī)保負責制，醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室負責全院醫(yī)保審核管理工作，借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)，實行網(wǎng)上監(jiān)控與現(xiàn)場檢查相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問題及時與科室交流反饋，杜絕不合理費用的產(chǎn)生。各科室實行醫(yī)保管理員負責制，每天對本科室醫(yī)保政策執(zhí)行與收費情況進行核查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。二是建立不合規(guī)費用獎懲制度。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室每月對不合規(guī)情況進行匯總通報，并與績效工資掛鉤，避免不合規(guī)費用重復發(fā)生。三是醫(yī)院完善信息化建設，在醫(yī)生工作站中嵌入醫(yī)保質(zhì)控軟件，設置違規(guī)收費項目攔截程序，并實時監(jiān)控住院患者日均費用、次均費用等指標，將醫(yī)保政策與信息化建設結(jié)合起來，在一定程度上抑制不合規(guī)費用發(fā)生的頻率。

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