鄉村醫生在農村醫療衛生服務供給中的地位和作用

張 婷，何克春，王恩才，袁紅梅，魏清明，李 明，楊 燕，袁維福，黃翔宇

(1.宜昌市第一人民醫院，湖北 宜昌 443000；2.三峽大學人民醫院，湖北 宜昌 443000；3.三峽大學衛生經濟研究所，湖北 宜昌 443000；4.三峽大學法學與公共管理學院，湖北 宜昌 443000)

鄉村醫生是我國農村地區基本醫療服務和公共衛生服務供給的主要承擔者。廣義上的鄉村醫生不僅包括取得《鄉村醫生執業證書》，并注冊在村級醫療衛生機構的鄉村醫生，也包括雖取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，但仍注冊在村級醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務的醫生[1]。我國的鄉村醫生不僅在新中國建立以來的半個多世紀中為農村衛生工作發揮了舉足輕重的作用，而且是農村衛生事業發展中一支無可替代的重要力量[2]。研究鄉村醫生在農村醫療衛生服務供給中的地位和作用，能更加深入了解農村醫療衛生服務供給的特點和規律，為相關政策的制定和實施提供依據。

1 鄉村醫生的歷史演變

1.1 赤腳醫生時期

產生：鄉村醫生的前身是赤腳醫生。新中國成立初期，我國農村衛生條件落后，流行病和傳染病肆虐，衛生資源極度匱乏，城鄉之間差距懸殊。為了改善落后的醫療衛生狀況，各地開始探索能解決農民看病問題的方式方法，伴隨著傳統合作醫療的萌芽和產生，半醫半農的衛生員逐漸產生并壯大。1958年開始的人民公社化和“大躍進”運動讓農村的醫療衛生組織和衛生人員有了更進一步的發展。聯合診所及村衛生室就地轉變成了大隊衛生室或公社醫院分院或醫療保健站，并大力培訓農村中的衛生員、接生員[3]。

發展：1965年，毛主席“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示促進了農村醫療隊伍的壯大。為滿足農村醫療服務需求，醫療隊選擇一些素質較高的青年農民進行短期衛生技術培訓，并指導他們從事簡單的衛生工作，與此同時，他們還不能完全脫離農業生產勞動。

1968年9月10日，《紅旗》雜志第3期的調查報告《從“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命的方向》第一次把農村半醫半農的衛生員正式稱作“赤腳醫生”[4]。同年12月，《人民日報》刊發了湖北長陽樂園公社實行農村合作醫療的通訊，高度贊揚“合作醫療是醫療戰線的一場大革命”。合作醫療發起人覃祥官作為赤腳醫生的典型代表，隨中國政府代表團出國訪問，并在世界衛生組織西太平洋基層衛生保健工作會議上將合作醫療及赤腳醫生介紹到全世界。一時間中國農村合作醫療發展達到巔峰，赤腳醫生的數量也迅速膨脹。至70年代末，全國赤腳醫生數量最多時達150萬余人，生產隊的衛生員、接生員達390萬余人，農村不脫產從事醫療衛生工作的人員達500萬余人，超過衛生部系統原有衛生技術人員的總數(220萬)一倍多[5]。

衰落：20世紀80年代，中國農村經濟體制改革，開始實行家庭聯產承包責任制，農村集體經濟逐漸解體，合作醫療瀕臨崩潰，失去組織依托和集體經濟支撐的赤腳醫生數量銳減，許多赤腳醫生紛紛開始棄醫從農、單干或轉行。加上制度不完善、收入不穩定、管理不規范等原因，一時間赤腳醫生總體數量持續下滑，赤腳醫生隊伍不再穩定，逐漸走向衰落。

1.2 鄉村醫生時期

由于赤腳醫生技術水平參差不齊，人員管理散渙，名稱不規范等原因，1981年，為進一步加強對赤腳醫生的規范化管理，國務院提出對赤腳醫生進行考核，規定所有農村衛生服務人員一律參加考試。考試通過則稱為鄉村醫生，考試未通過或未參加考試則統稱為衛生員。直到1985年，衛生部決定停用赤腳醫生名稱，傳統的赤腳醫生在考試淘汰制的變革下開始逐漸向鄉村醫生轉變。

鄉村醫生資格考試通過優勝劣汰的形式，規范了農村衛生服務隊伍建設，提高了農村衛生服務水平。同時，國家對鄉村醫生加大政策傾斜，加強投入和培訓，發展和壯大了鄉村醫生隊伍。經過數十年的發展，截至2015年底，我國鄉村醫生總數超過130萬人，基本滿足我國農村地區衛生服務需求，構成了我國農村三級衛生服務網絡的網底，與合作醫療制度和農村三級保健網共同形成農村衛生的“三大支柱”，在農村醫療衛生服務建設中發揮了不可替代的作用。

1.3 向執業醫師過渡時期

近年來，隨著農村疾病譜的變化及醫療需求的增加，對鄉村醫生的醫療技術、醫療水平和綜合素質提出了更高的要求。與由赤腳醫生演變而來的鄉村醫生相比，執業醫師或執業助理醫師需要經國家統一考試并成績合格，才能取得相應的資格，經注冊后，才可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、類別和范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務[6]。對執業醫師或執業助理醫師的要求比鄉村醫生更高、標準更嚴、執業范圍更廣。許多符合執業醫師或執業助理醫師報考資格的鄉村醫生已經意識到提高專業技術水平，取得相應醫師資格的重要性，并經過自身努力通過了資格考試。他們一部分選擇繼續留在村衛生室為農民服務；另一部分則選擇了離開，到待遇或環境更好的地方工作。從長遠的角度來看，僅取得鄉村醫生資格的醫生，是我國農村發展進程中特有的醫療衛生服務提供者，是執業醫師在農村的過渡性替代者[7]。

2 鄉村醫生的歷史地位和作用十分突出

2.1 農村醫療服務的主要提供者

新中國成立初期，面對缺醫少藥的農村衛生局面，赤腳醫生“一根針，一把草”的“土醫”“土藥”診療方式成為農民治療疾病、尋醫求藥的主要依靠。雖然赤腳醫生水平有限，但較低的診療費用，隨叫隨到的服務態度，鄉里鄉親的親切關系，讓赤腳醫生成為農民生病求醫時的第一選擇。數量龐大、密集分布的赤腳醫生，以最及時、最直接、最便捷的方式，解決了當時農民的看病就醫問題。改革開放以后，赤腳醫生逐漸演變為鄉村醫生，承擔了更多的公共衛生服務職能，但其為農民提供疾病診療的基礎服務仍然作為基本職能，為降低疾病風險、減輕農民病痛發揮著重要作用。

中國農村的特殊性決定了鄉村醫生不可或缺的地位。由于經濟發展不均衡、地域差距較大；地理環境各異、居民分布不均勻；常住居民年齡呈兩極化發展，空巢老人和留守兒童較多；文化水平較低、信息落后，健康意識淡薄；收入水平較低，因病致貧、因病返貧現象嚴重等因素，隱性地增加了農民的健康負擔，也成為農民“看病難”的根源。作為農村三級醫療衛生服務網絡的網底，村衛生室和鄉村醫生的存在和發展，才是解決農民看病難、看病貴的最根本的途徑。由于鄉村醫生對患者的生存環境、疾病史等健康相關信息更為了解，其提供的疾病診斷和健康咨詢，不僅能在第一時間對農民的常見疾病進行控制，降低疾病風險和危害后果，而且其低價格的處方、便捷的就診方式、靈活的就診時間，為農民緩解疾病痛苦、提高健康水平提供了主要服務。以宜昌地區為例，近三年來村衛生室的門診量占比雖然有所下降，但仍然是僅次于醫院門診量的醫療機構，見表1。對農村地區而言，鄉村醫生依然是農村醫療服務的主要提供者，為農民常見病的診療提供了主要醫療服務供給，其基礎醫療服務地位仍穩定不可動搖。

表1 宜昌地區2014-2016年村衛生室提供的門診量占比%

2.2 農民健康的主要維護者

鄉村醫生除了為農民診療一般疾病的職能外，還有一個重要的職能，就是提供基本公共衛生服務。

新中國成立初期，我國經濟落后，人民生活困苦，衛生條件較差，各類疾病肆虐，尤其是流行性疾病及婦幼衛生形勢嚴峻。在中央將衛生工作的重點放到農村的重大戰略調整下，巡回醫療隊醫務人員選擇資質較優的年輕人進行帶教，農村老中醫也通過師承的方式傳授醫療技術，赤腳醫生隊伍迅速發展壯大。雖然在醫療技術和硬件設施上不如城市，但赤腳醫生充分利用自己的基本醫療知識和診療技術，深入到農民中去，與農民打成一片，了解他們的生存環境、發病機制和診療特點，贏得了農民的信任。與此同時，赤腳醫生充分應用中醫和中草藥等適宜技術和藥品，為農民提供價格低廉、方便獲取、療效顯著的醫療服務，為農村地區傳染病防控、婦幼保健等作出了突出貢獻。除此之外，為改變農村衛生環境差的狀況和農民不講衛生的生活習慣，赤腳醫生走街串巷、上門入戶宣傳衛生和健康知識，在一定程度上改變了農村衛生狀況，為提高農民健康狀況，促進農村醫療衛生的發展作出了突出貢獻。

改革開放后，農村三級衛生服務網絡逐漸完善，鄉村醫生不僅成為農村基本醫療與公共衛生服務的中堅力量，而且是農村初級衛生保健的主要承擔者。他們所提供的服務包括常見病診療、建立村民健康檔案、健康教育、老年人保健、慢性病管理、重大精神疾病管理、傳染病及死亡報告及突發公共衛生事件報告等[8]。新增的公共衛生服務項目一方面增強了村衛生室的公共服務功能，能有效的為村民提供更加全面細致的健康服務，為改善農村衛生環境、促進農民健康行為方式、提高健康水平提供有效保障；另一方面也能為政策制定者提供當地公共衛生工作的第一手資料，為政策的制定提供具體依據。

3 鄉村醫生的現實作用正在削弱

3.1 農村三級醫療網已經或正在裂變

近年來，隨著經濟水平提高，城鎮化速度加快，縣級醫院水平能力全面提高，生產要素配置、衛生服務利用占比全面提升。以宜昌地區為例，2016年與2014年相比，宜昌市縣級醫院的人力資源占比增加1.5個百分點(其中2015年比2014年增加0.8個百分點、2016年與2015年相比增加0.7個百分點)，病床資源占比增加1.9個百分點(2015年0.9個、2016年1.0個)，提供的門診服務量占比增加1.5個百分點(2015年0.1個、2016年1.4個)，提供的住院服務量占比增加0.6個百分點(2015年-0.4個、2016年1.0個)。與此同時，鄉村衛生機構占比全面下降。2016年與2014年相比，宜昌市鄉村衛生機構人力資源占比：衛生院降1.3個百分點(2015年0.8個、2016年0.5個)，村衛生室降1.1個百分點(2015年0.3個、2016年0.8個)；門診量占比：衛生院降2.6個百分點(2015年1.1個、2016年1.5個)，村衛生室降3.8個百分點(2015年2.0個、2016年1.8個)。可見，在農村無論是衛生資源還是衛生服務利用，均在向縣醫院集中，縣醫院的龍頭地位更加鞏固，而鄉鎮衛生院的樞紐地位、村衛生室的基礎作用正在削弱，農村三級醫療服務網絡面臨供給服務不均衡、資源配置不合理、功能定位不明確、網絡連接不緊密等諸多問題。鄉鎮衛生院能力下降、村衛生室工作量大、鄉村醫生青黃不接等現象對山大人稀、交通不便的貧困山區是福是禍、對交通發達的平原地區是好是壞，值得深入研究，而且這種結果與分級診療的目標是相向而行的。

3.2 鄉村醫生隊伍問題突出

3.2.1 隊伍建設難以滿足農村衛生服務需求

2015年國務院辦公廳發布的《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》中指出，應“合理配置鄉村醫生，原則上按照每千服務人口不少于1名的標準配備鄉村醫生。”而實際上鄉村醫生的配置比例遠遠達不到要求，一村一室一人的情況還大有存在，鄉村醫生數量嚴重不足。同時，現有的鄉村醫生在年齡結構、性別結構、文化結構上的配置均存在諸多不合理。以宜昌地區為例，年齡結構上，50歲以上的鄉村醫生占比高達55%以上，而35歲以下的鄉村醫生占比甚至低于60歲以上的鄉村醫生占比。年齡結構的倒三角模式導致鄉村醫生青黃不接，缺乏后繼之人。性別組成上，男村醫占比遠遠大于女村醫，對于留守兒童、留守老人、留守婦女較多的農村地區來說，女村醫的缺乏會影響到基本公共衛生服務、婦幼衛生保健和基本醫療服務任務的落實。文化結構上，鄉村醫生中相當于中專或初中文化水平的醫生居多，年紀較長的醫生大多數是通過短期培訓、函授、自學或者跟師學徒來獲取醫學知識，而受過全日制醫學教育的鄉村醫生寥寥無幾，村醫整體較低的文化水平嚴重制約了農村醫療服務質量的提高。種種因素造成鄉村醫生隊伍結構失衡，難以滿足農村地區衛生服務需求。

3.2.2 醫技水平難以適應農村衛生服務轉型

由于村衛生室分散在農村的各個鄉村，交通不便利，加上每個村衛生室的人員緊缺，工作難以離崗以及年齡偏大、上級不安排等原因，導致鄉村醫生很難有機會接受系統的培訓，醫療技術水平難以跟上現代醫學發展的步伐。許多村醫反映有時候難以做出正確的診斷、難以看懂輔助檢查報告，操作技術也比較落后。近些年隨著國家對公共衛生服務的高度重視，給村衛生室帶來了新的工作任務，農村地區建立居民健康檔案、健康教育、老年人保健、慢性病管理等公衛項目的開展都需要鄉村醫生完成，對于年齡較大的鄉村醫生來說，工作量大、學習困難、電腦操作不靈活等壓力給他們帶來了新的困擾。

3.2.3 工作積極性難以得到有效調動

實施基本藥物制度和鄉村一體化管理后，村衛生室的收入主要靠政府定額補助、公衛服務補助和一般醫療補助。由于基本藥物制度實施后村衛生室藥品供給種類不全、衛生室設備簡陋、醫患關系復雜等原因，導致門診量較之前大幅下降，鄉村醫生收入整體偏低。加上鄉村醫生未明確身份，發展空間受限，大部分村醫只能在相同的崗位上奉獻一生，很難激起他們的工作積極性。除此之外，醫療風險也是鄉村醫生的一大顧慮。雖然鄉村一體化政策的實施一定程度上為村衛生室提供了“靠山”，但一旦發生醫療事故或醫療糾紛，鄉村醫生可能面臨丟飯碗、毀名聲的后果，這也大大影響了鄉村醫生的醫療服務積極性。同時，養老的后顧之憂一直困擾著鄉村醫生。目前僅有北京、上海等地確立了鄉村醫生養老保險制度，對于大多數鄉村醫生來說，沒有合適的退出機制，養老無保障成為他們最關心、也是最失望的問題。對政策和收入上的不滿意，大大降低了鄉村醫生對工作的滿意度，影響了他們的工作情緒和積極性，不利于農村衛生事業的長久發展。

4 對促進鄉村醫生發展的政策建議

4.1 多渠道加強鄉村醫生隊伍建設

鄉村醫生隊伍建設不僅要從數量上發展，更要注重質量上的提高，應從人才引進、加強培養和穩定隊伍三方面著手，探索多種渠道壯大鄉村醫生隊伍，提高隊伍水平。首先，應加大政策支持力度，在薪酬、福利和發展上提供崗位優勢，吸引醫學院校畢業生、上級醫療機構以及社會優秀醫務人員自愿到農村中去，充實鄉村醫生隊伍，為農村衛生事業的發展奉獻力量。其次，應從培養人才的角度出發，加快推進各地定向委托培養鄉村醫生政策的落實，有針對性的招收愿意扎根基層的后備醫生，以減免學費、優厚獎學金等形式吸引更多學生自愿報考相關院校和定向專業。相關醫學院校及帶教醫院應承擔起培養人才的任務和責任，根據農村現實需要，合理設置專業課程，加強實踐指導和帶教，盡快培養一批能“沉下去”又能“留得住”的農村醫療服務隊伍。再次，應從穩定人才隊伍的角度出發，合理規劃鄉村醫生績效考核指標，對鄉村醫生的工作給予充分肯定，進一步明確鄉村醫生身份，對選擇到鄉村工作的優質人才，應努力提高其工資待遇，定期安排脫產進修學習，并在事業編制、職稱評定、進修培訓、科研課題等方面給予優先考慮[9]。充分調動鄉村醫生工作的積極性，提高衛生服務效率和質量。

4.2 多形式提升鄉村醫生服務能力

鄉村醫生作為農村居民的首診醫生，其醫療服務水平對于農村居民健康維護起著至關重要的作用。為提高鄉村醫生的服務能力，應根據鄉村醫生實際情況，進一步完善鄉村醫生培訓體系，采取靈活的培訓方式，有針對性的提高他們的服務水平[10]。一是上級醫療機構應對鄉村醫生實現業務上的對口指導，定期安排業務骨干下鄉，對鄉村醫生的日常工作進行現場指導；二是應提供臨床進修、院校培訓、集中授課、網絡視頻等多種培訓方式，為鄉村醫生提供更靈活、更豐富的選擇，方便鄉村醫生根據自己的時間、經濟、家庭、業務需要等實際情況進行選擇性學習；三是可依托縣級衛生機構和鄉鎮衛生院，有針對性的開展短期培訓，增加培訓班舉辦次數，豐富培訓內容，不僅要加強學習全科醫學、公共衛生知識，也要對臨床技能、法律法規、護理技術等內容加強重視，強化理論聯系實際，切實提高鄉村醫生公共衛生服務水平和醫療服務水平。

4.3 多投入加強鄉村醫生保障

在肯定鄉村醫生為農村衛生事業做出突出貢獻的同時，我們也應該看到我國大多數鄉村醫生依然面臨著醫療服務有風險、自身醫療無保障、養老無保障等問題，這與他們的付出是不成正比的。國家應加大政策傾斜，建立村衛生室醫療執業風險分擔統籌資金，專項用于村衛生室發生醫患糾紛時的醫療賠償；應承認村衛生室公益性身份，為村衛生室購買醫療責任保險，幫助分擔醫療風險。同時，可參照公立醫院或企事業單位管理，為鄉村醫生購買醫療保險和養老保險，減輕鄉村醫生醫療負擔和養老負擔，使他們病有所醫、老有所養，全方位加強鄉村醫生基礎保障[11]。

參考文獻：

[1]屠晴靜，沈旭軍.醫生執業形態及相關法律規定淺析[J].中國公共衛生管理，2006，(6)：478-480.

[2]任 苒.中國鄉村醫生的發展與作用[J].中國農村衛生事業管理，2011，31(5)：443-445.

[3]左銀鳳.農村赤腳醫生研究(1968-1983年)——以安徽省樅陽縣為個案[D].合肥：安徽大學，2013.

[4]李 斌.村醫行為、農合制度與中國經驗[J].湖南師范大學社會科學學報，2011，(5)：24-28.

[5]宋 濤.中國農村衛生管理體制改革研究-基于案例和微觀的分析[D].武漢：華中科技大學，2008.

[6]林 偉.非法行醫違法犯罪主體資格的認定[J].中國公共衛生管理，2006，(3)：205-206.

[7]彭宇婷.我國鄉村醫生向執業(助理)醫師過渡中的現狀分析[D].北京：中國醫科大學，2012.

[8]張 婷，何克春.新醫改背景下宜都市村衛生室及鄉村醫生生存現狀及政策建議[J].中國衛生經濟，2016，35(8)：22-24.

[9]劉 丹，何克春.推進醫療服務供給側改革勢在必行：以宜昌市為例[J].中國衛生經濟，2016，35(8)：72-74.

[10]劉炫麟，韓君瀅，戚淼杰.鄉村醫生培訓的現狀、問題與對策研究[J].衛生軟科學，2015，29(4)：197-200.

[11]劉炫麟，趙 雙，陳 鵬.鄉村醫生培訓的現狀、問題與對策研究[J].衛生軟科學，2015，29(3)：129-132.