分級診療背景下我國社區衛生服務發展對策研究

湯 榕，李相榮

(寧夏醫科大學公共衛生與管理學院，寧夏 銀川 750004)

2015年9月，國務院辦公廳印發了關于推進分級診療制度建設的指導意見，提出建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的模式[1]。這一模式的建立，重在將患者進行分流，實現在社區首診，減少大醫院人滿為患的局面，社區衛生服務機構的建設是此模式重中之重的工作。想要建立分級診療、雙向轉診的就醫機制，必須加強社區衛生服務機構的建設。

社區衛生服務是城市基本醫療服務體系與公共衛生的基礎，是城市社區建設的重要組成部分，是為居民人人享有初級衛生保健服務的基本途徑[2]。讓城鎮居民“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”是我國城市醫療改革的目標之一[3]。建立并完善社區雙向轉診制度是合理分配衛生資源、降低醫療費用、緩解社區居民“看病貴、看病難”的一個重要舉措。面對我國醫療衛生費用的飛速增長，完善社區衛生服務建設，可以有效緩解大醫院看病人滿為患的局面，降低醫療費用。為充分發揮社區衛生服務中心在整個醫改過程中的作用，筆者就當前社區衛生服務中心的發展狀況及存在的主要問題進行分析，為今后社區衛生服務的持續健康發展和政府制定政策提供參考依據。

1 社區衛生服務發展現狀

1.1 社區衛生服務機構數

根據2016年《中國衛生與計劃生育統計年鑒》數據分析得出，截至2015年，我國共有社區衛生服務中心(站)34,321家，至今已經覆蓋了全國31個省、自治區、直轄市。社區衛生服務中心數量逐年攀升，截至2015年，我國社區衛生服務中心8806個，比2014年增長137個。社區衛生服務站數量減少，截至2015年，我國社區衛生服務站25,515個，比2014年減少54個，可能原因是部分省(市)將社區衛生服務站劃歸村衛生室，詳見表1。

表1 2010-2015年社區衛生服務機構數量 個

按照主辦單位可將社區衛生服務機構劃分為政府辦社區衛生服務機構與非政府辦社區衛生服務機構兩種，政府辦社區衛生服務機構從2010年的18,390個下降至2015年的18,246個，非政府辦社區衛生服務機構從2010年的14,349個增長至16,075個。各年均以政府辦社區衛生服務機構為主體。2014年非政府辦社區衛生服務機構為8,835個，比上年減少近一半左右，2015年又上漲至16,075個，由此可以看出我國正在加大非政府辦社區衛生服務機構的建設，放寬進入標準，詳見表2。

表2 按照主辦單位劃分社區衛生服務機構數 個

以床位數劃分社區衛生服務機構，可以看出，無床位的社區衛生服務機構占有相當大的比重，一直處于主體地位。截至2015年，無床社區衛生服務機構數為27,357個，占79.71%。1～49張床位數社區衛生服務機構占據較小部分。2015年1～49張床位數社區衛生服務機構5626個，占16.39%。100張以上床位數社區衛生服務機構最少，2015年僅為281個。

總體看，無床社區衛生服務機構占主體地位，說明我國對社區衛生服務機構資源配置較低，醫療衛生資源支持力度不足，無法讓社區衛生服務機構有能力滿足人們的健康需求，詳見表3。

表3 按照床位數劃分社區衛生服務機構數 個

1.2 衛生人員基本情況

截至2015年，全國社區衛生服務中心(站)共有衛生服務人員504,817人，比上年增加16,046人，增長了3.28%。衛生機構中的管理人員、工勤技能人員以及其他技術人員基本沒什么變化，只有很少量的增長，衛生技術人員、注冊護士、執業醫師的數量增長比較明顯。尤其是衛生技術人員數量從2010年的331,322人增長到2015年的431,158人，詳見表4。

表4 2010-2015年社區衛生服務機構衛生人員情況 人

1.3 床位數

社區衛生服務中心床位數從2010年的137,628張增長到2015年的178,410張。社區衛生服務站床位數從2010年的31,186張減少至2015年的22,569張。總體看來，社區衛生服務機構床位數增長較緩慢，詳見表5。

表5 2010-2015年我國社區衛生服務機構床位數 張

1.4 醫療服務基本情況

隨著我國基層醫療衛生服務建設的發展，社區居民對社區衛生服務的認識正在一步步加強，社區衛生服務機構診療人次數及入院人數逐年增加，社區衛生服務中心診療人次數從2010年的347,404,131人次增長到2015年的559,025,520人次，入院人數從2010年的2,180,577人次增長到2015年的3,055,499人次。病床使用率、平均住院日并未有較大的變動。醫生日均擔負診療人次社區中心醫生要多于服務站，詳見表6。

2 社區衛生服務中存在的問題

2.1 社區衛生服務機構存在資源配置不均衡

目前對于我國醫療衛生資源的配置主要集中在三甲大型醫院，對基層醫療機構的配置比例較低。也正是由于三甲大型醫院擁有較強的醫療設備、高級衛生服務人才，人們才更加愿意去大型醫院看病，即便是看病再難，也傾向于大醫院。而對于衛生資源不足的社區衛生機構，幾乎寥寥無人。從現狀分析中可以看出，社區衛生服務機構的床位數偏低，無床位者將近占80%的比例，硬件條件較為落后。與大醫院相比，社區衛生服務機構存在嚴重的資源配置不均衡問題。

表6 2010-2015年全國社區衛生服務中心(站)醫療服務情況

2.2 社區衛生補償機制不完善，政府經費投入嚴重不足

目前，我國社區衛生服務資金短缺，政府對社區衛生服務機構經費投入嚴重不足，使得社區衛生服務補償機制主要以財政補償、醫療收入兩條渠道為主。由于政府對社區衛生服務機構投入經費較少，導致社區衛生服務機構設備更新緩慢，培養相關專業人才的經費受到制約等，直接影響到社區衛生服務質量以及社區衛生機構的健康發展，使社區衛生服務機構不能滿足也沒有能力滿足人民群眾的醫療需求[4-6]。

2.3 醫療服務質量不高

由于我國社區衛生服務機構醫務人員整體素質不高，醫療技術能力不佳，導致醫療供給能力不足，使得人民群眾對社區衛生服務機構的醫療水平不信任。想要實現所謂的“小病進社區、大病進醫院，康復回社區”模式，就必須大力完善基層衛生服務機構的建設。引導常見多發病患者回到基層，更好地引導病人有序分流，緩解大醫院的就醫壓力，使其可以集中醫療資源去解決疑難雜癥并開展科研教學工作[7]。所以，要大力投入資金、技術、人員的支持，提高社區衛生服務機構的醫療質量，促使基層醫務人員能夠與群眾建立長期穩定的關系，并得到群眾的認可，從而構建良好的醫患關系[8]。

3 對完善社區衛生服務機構的建議

面對多數社區衛生服務中心存在的儀器設備簡陋、檢查手段欠缺等問題，我國應進一步整合現有資源，優化醫療衛生資源配置，合理規劃社區衛生服務機構設置，切實優化區域醫療資源配置，完善社區衛生服務體系。

3.1 政府應加大對社區衛生服務機構的財政投入

社區衛生服務機構是政府牽頭實行的一項全民福利性質的社會公益事業，如果沒有政府強有力的領導和支持，將難以長期開展下去[9，10]。因此，在社區衛生服務的過程中要突出政府的主導作用，突出政府責任。首先是要政府加大對社區衛生服務的經費投入，設立社區衛生專項資金。政府重點要加大對基層醫療衛生機構基礎設施建設、設備配置、信息化建設和人員經費的投入，確保社區衛生服務機構基礎設施、設備配置和信息化建設等能不斷滿足群眾的健康需求，保障社區人員的合理薪資[11，12]。其次是要完善補償機制，在政策上給予非公辦社區衛生服務機構更大支持和保障，努力拓寬籌資渠道，爭取通過多種渠道來解決社區衛生服務的經濟補償問題[13]。

3.2 完善分級診療建設

分級診療就是建立“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的新型診療模式，按照疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，常見病、多發病在基層醫院治療，疑難病、重危病在大醫院治療[14]。通過分級診療是旨在調整醫療服務體系布局，加強醫院和基層機構協作，引導患者有序就診的制度，以解決大醫院患者過于集中而造成的“看病難、看病貴”的問題。

醫療聯合體簡稱醫聯體，是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院聯合一定范圍內的若干所二級醫院和社區衛生服務中心組成，居民選擇就近簽約就醫，在社區首診，逐級轉診，是醫療機構在自愿互利基礎上結合的組織形式，是實施分級診療的重要抓手[15，16]。要以醫療聯合體建設為抓手，進一步優化醫療衛生資源配置，引導醫療資源下沉，提升基層服務能力。要以家庭醫生簽約服務為抓手，落實基層首診并通暢轉診機制，完善醫保、價格等配套政策，推動公立醫院參與分級診療[5]。

3.3 提高醫務人員素質

社區衛生服務機構要主動轉變觀念，提高衛生技術人員的素質，重點抓好人才的引進工作；改革分配制度和人事制度，建立科學的業績評估和獎懲制度，留住人才，穩定服務人員隊伍。政府主管部門要重視全科醫學教育，加強繼續教育，打造專業化全科醫學社區培訓機構，加強全科團隊服務模式建設，為居民提供連續性的醫療服務[17，18]。

社區衛生服務能力受到多重因素的影響，主要包括人力、物力、資金投入、衛生政策等。當前，我國各地廣泛開展醫聯體建設，雙向轉診與分級診療工作逐漸推進，當務之急必然是確保基層衛生服務體系機制的健全，堅持在政府的主導作用下，加大財政投入和社區衛生人才的培養以及完善社區衛生服務機構基礎設施的建設，走出具有中國特色的社區衛生服務建設道路，為廣大人民群眾提供經濟、有效、安全的醫療衛生服務[19]。

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