門診處方藥學干預分析

馬偉峰，王彩蓮，周建超，朱俊霞

（1.鄭州大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450052；2.鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450004）

藥師的角色已經從傳統的藥品調劑轉向了“以患者為中心”的藥學服務模式，保證患者用藥的安全、有效和經濟是醫師開具處方和藥師調劑處方應該遵循的原則。《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》規定藥師在調劑處方時必須對處方的適宜性進行審核，處方審核可以減少用藥差錯，優化患者的用藥方案，并可減少患者的經濟負擔[1]。

1 方法

1.1 實驗方案設計

主要通過系統地回顧性研究我院2015年1－12月收集的門診處方干預記錄。對干預記錄的要求是，至少5年以上工作經驗的藥師或2年以上工作經驗的主管藥師提供，把難以辨認或是干預記錄不明確的排除在外，對患者的個人信息進行保密。

1.2 干預情形的分類

處方干預的情形包括以下幾類[2]：①不適宜處方：a.適應證不適宜；b.遴選的藥品不適宜；c.藥品劑型或給藥途徑不適宜；d.用法、用量不適宜；e.聯合用藥不適宜；f.重復用藥；g.有配伍禁忌或者不良相互作用；h.未注明皮試結果。②不規范處方：a.缺少臨床診斷或臨床診斷書寫不全；b.處方內容缺項或書寫不規范；c.超出處方限量；d.醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物。③超常處方：a.無適應證用藥；b.無正當理由超說明書用藥；c.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。

1.3 用藥錯誤嚴重程度分級

干預處方的嚴重程度分類，用藥錯誤分為三類：①輕微的，對患者沒有傷害并且不需要監護；②中度的，如果使用會對患者造成短暫的傷害；③嚴重的，包括造成傷害導致住院、導致永久的傷害、瀕死或死亡和其他引起的醫療糾紛等。

2 結果

被干預的處方共有913例，其中符合本次條件的有791例，合格率為86.64%，結果如下。

2.1 干預處方的人群分布

被干預患者中366例是兒童患者（0～18歲），占46.27%，425例是成人患者（≥18歲），占53.73%。

2.2 干預處方的類型分布

在這項研究中只有791例的干預符合入選條件，干預處方主要不合理處方類型為內容缺項或書寫不規范（27.53%）、缺少臨床診斷或臨床診斷書寫不全（23.48%）和用法、用量不適宜（10.52%），其他類型分布見表1。

表1 干預處方的類型分布

2.3 干預措施被開方醫師接受度

在干預的處方中，有85.74%的干預措施被開方醫師很順利地接受，13.16%的干預措施被開方醫師基本接受，仍有1.10%的干預措施由于其他原因被拒。

2.4 干預處方嚴重程度分類

84.45 %的干預處方錯誤是輕微的，中度錯誤占13.91%，嚴重用藥錯誤占1.64%。

2.5 藥學干預的風險管理

藥師干預的處方中3.08%是為了防止并發癥，4.51%為了提高患者順應性，12.14%為了降低患者治療費用，80.27%為了促進合理化治療。

3 分析與討論

在干預的791例處方中，兒童為366例，占46.27%，成人為425例，占53.73%。結果顯示我院不合理處方以成人處方居多。這與我院的醫院性質有關，我院為婦幼保健醫院，主要科室為兒科和婦產科，兒科以兒內科為主，婦產科主要為手術科室。兒科醫師在用藥方面要比手術科室的醫師更加嚴謹。

表1中，不規范處方合計占到了53.85%，主要是缺少臨床診斷或臨床診斷書寫不全和處方內容缺項或書寫不規范，這與張獻等[3]研究結果類似。主要表現在：①醫師對新的電子處方系統使用不熟練；②患者患有多種疾病，而診斷沒有寫全。

不適宜處方也占了40.66%，①其中用法、用量不適宜占了10.52%，原因主要為：a.用藥頻次錯誤：比如頭孢類抗生素多為時間依賴性抗菌藥，一般需要一天多次給藥，但是急診的患者為了方便，大部分患者要求醫師把一天的用量一次用完，經過跟醫師溝通，這種現象已經杜絕；b.超量使用：一部分原因是醫師錯開，另外一部分是醫師經驗用藥；c.用法錯誤，比如開的康婦消炎栓，用法為陰道用，但說明書的用藥途徑為直腸給藥。②重復給藥占到了9.71%，主要表現為：a.復方制劑重復開，原因為醫師對復方制劑所含成分不了解；b.藥理性質類似的中成藥重復開；c.同一種藥重復開，原因主要為同一患者一日內去多個科室就診，醫師藥品開重。③遴選的藥品不適宜占到了5.39%，主要表現在：a.診斷為上呼吸道感染，選用頭孢克肟顆粒。上呼吸道感染多為病毒感染，一般不常規使用抗菌藥物，當并發細菌感染時才可使用[4]。b.刮宮術后開具左氧氟沙星膠囊，預防感染抗菌藥物選擇不合理，喹諾酮類藥物不宜做預防感染用藥，應選擇第二代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道加甲硝唑即可[5]。④聯合用藥不適宜占到了4.84%，主要表現在：a.抗菌譜重疊的兩種抗菌藥物聯用，如克林霉素注射液與甲硝唑注射液聯用，克林霉素主要用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的感染，甲硝唑也主要針對厭氧菌，兩者抗菌譜有重疊。b.聯合應用可能會導致不良反應或藥效降低，如克拉霉素緩釋片與奧美拉唑腸溶膠囊聯用，奧美拉唑是質子泵抑制劑，主要經過P450（CYP）2C19代謝，其次是經過CYP3A4代謝，而克拉霉素是CYP3A4強抑制劑，兩者聯合應用會導致奧美拉唑的代謝變慢，從而導致不良反應增加[6]。c.配伍禁忌，如克林霉素與地塞米松聯用，克林霉素pH值3.5～5.5，地塞米松pH值6.5～7.0，《衛生部辦公廳關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》（衛辦醫政發〔2009〕107號）要求，不宜加入組織復雜的輸液中，以免發生配伍禁忌。建議需要使用克林霉素時單獨給藥并緩慢輸注。

共計98.90%的干預措施被開方醫師接受，這個結果還令人滿意。由于醫師和藥師知識結構的差異，剩余1.10%的干預措施被開方醫師拒絕接受，這就需要藥師不斷地學習，進一步豐富自己的知識結構，針對處方問題對醫師進行規范化的培訓[7]；同時藥師應加強與醫師的溝通技巧[4]和方法[8]，提高溝通的成功率。

被干預的處方中84.45%為輕微的，不具有潛在的致病性，13.91%的干預是中度的，1.64%的干預是嚴重的，這個結果與其他很多研究結果相似[9]。嚴重錯誤的處方主要體現在藥物相互作用方面，如醫生開具復方氯化納注射液+注射用頭孢曲松，復方氯化鈉含有鈣離子，而頭孢曲松易與鈣離子形成頭孢曲松不溶性沉淀，靜脈輸注可堵塞毛細血管或在組織中沉淀形成肉芽腫，如發生在心、腦、腎、肺等重要臟器，可導致患者死亡[10]。

藥師調配過程中發現的一個最重要問題是服藥依從性問題。在這項研究中4.51%的干預是為了提高依從性，這些結果表明，醫師開具處方時要考慮到患者的服藥依從性問題，特別是服藥依從性不好的特殊人群，更應該考慮治療方案的選擇。另外窗口藥師遇到這種處方時，應做好用藥交代。

根據以上處方干預分析結果，有針對性的采取措施，如不規范處方，讓信息科完善電子處方系統，有漏項的處方提交時增加信息提示；共性的問題處方，比如重復給藥、聯合應用相互作用等，加強醫師的培訓。個別醫師的非共性問題處方，設計處方溝通單。通過以上措施的實施，問題處方的數量比以前有了明顯好轉，由以前的每月平均90多張，下降到現在每月平均40張左右。

藥師的處方干預對降低醫療風險、規范醫師的診治行為、改善患者的順應性和降低患者的經濟負擔起到了很好的監督促進作用。但是處方干預的過程任重而道遠，既有藥師人員短缺、知識結構不全面的原因，也有計算機輔助軟件的不完善，這就需要我們不斷努力和創新，在豐富業務知識的同時，充分利用現代化的計算機軟件[11]，進一步完善處方干預措施，更好地促進藥物的合理使用。

參考文獻

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[11]郭安平,方明.我院門診藥房事前審方系統的建立與應用[J].中國藥房,2016,27(34):4823-4825.