宮腔鏡下病灶電切術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤化療治療瘢痕妊娠的臨床療效

孫曉娜，閆秀玲

（河南平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院婦科，河南 平頂山 467000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指的是妊娠后胚胎組織著床于剖宮產(chǎn)疤痕，生長過程中向疤痕組織內(nèi)延展植入，常導(dǎo)致的陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，是較難處理的異常妊娠，若不及時治療有危及生命的風(fēng)險[1]。本次研究選擇2015年1－12月我院收治的76例瘢痕妊娠患者，應(yīng)用宮腔鏡下病灶電切術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤化療治療效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1－12月入住我院治療的104例瘢痕妊娠患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)超聲診斷和清宮病理檢查確診為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠，且均為多次受孕，均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)式均采用子宮下段橫切口術(shù)式。年齡23～39歲，平均年齡（30.69±1.13）歲；停經(jīng)天數(shù) 43～ 51 d，平均停經(jīng)天數(shù)（47.26±1.01）d。根據(jù)患者自愿選擇的治療方式分為對照組28例和觀察組76例。兩組患者在年齡、孕次、停經(jīng)天數(shù)等一般資料方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料與臨床癥狀比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①生命體征平穩(wěn)，無休克或中度貧血狀況；②血清β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平經(jīng)檢測為陽性；③彩超檢測提示患者子宮內(nèi)膜顯示清晰、宮腔空虛；宮頸管內(nèi)無妊娠囊；子宮肌層內(nèi)或?qū)m頸峽部可見孕囊，孕囊內(nèi)或有胎心搏動或胚芽存在，孕囊周圍可見豐富血流信號；④患者無高血壓、合并冠狀動脈疾病、肺心病及心臟病；⑤患者無宮腔鏡和電切術(shù)手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法

兩組均給予甲氨蝶呤（50 mg/m2）經(jīng)陰道以及宮頸注射到患者的妊娠囊內(nèi)與附著部位，用藥第4 d與第7 d復(fù)查HCG，當(dāng)HCG結(jié)果降低到2 016 mIU/mL以下或者下降幅度達到50%，且彩超顯示孕囊周圍出血不多時應(yīng)用彩超定位。對照組在甲氨蝶呤化療基礎(chǔ)上采用負壓吸引清宮術(shù)（吸宮壓力400～600 mmHg），吸引管吸孔對準(zhǔn)妊娠組織物，盡量一次性把妊娠組織物吸出并進行檢查確認絨毛組織。觀察組在給予甲氨蝶呤化療后，采用直接宮腔鏡電切＋球囊壓迫治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組血清β-HCG下降至正常水平的時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、終止妊娠率、術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)正常時間。評價標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后復(fù)查血清β-HCG水平短時間內(nèi)大幅度下降，病理匯報為妊娠組織，出院時彩超結(jié)果顯示子宮切口處無占位可判定為治愈；患者術(shù)后出現(xiàn)陰道大出血、腹痛等狀況，血清β-HCG水平持續(xù)上升或持續(xù)不降或下降速度緩慢，患者出院時彩超檢測顯示包塊依然存在，判定為失敗，需要再次進行補充手術(shù)[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期結(jié)果比較

觀察組住院時間、月經(jīng)恢復(fù)正常所需時間、β-HCG下降至正常水平的時間均短于對照組（P＜0.05）；術(shù)中出血量顯著少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期結(jié)果比較

2.2 兩組治愈率及終止妊娠率比較

觀察組治愈率為93.42%，對照組治愈率為82.14%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；觀察組終止妊娠率為97.37%，對照組終止妊娠率為64.29%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治愈率及終止妊娠率比較

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于特殊類型的異位妊娠，大約占異位妊娠總數(shù)的6.10%，其發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)率的上升而逐年上升[3-5]。目前，瘢痕妊娠的治療尚無統(tǒng)一的臨床治療方案，由于期待療法有子宮破裂等高風(fēng)險因素，多數(shù)瘢痕妊娠選擇提前終止妊娠，提前終止妊娠的方式有吸宮術(shù)、藥物治療、病灶切除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等，均存在不同程度的缺陷或風(fēng)險[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用和發(fā)展，宮腔鏡逐漸應(yīng)用于瘢痕妊娠的治療中，其能夠通過腹腔鏡在直視狀態(tài)下準(zhǔn)確找到妊娠組織所在，清晰觀測妊娠囊形態(tài)與周圍血供狀況，更安全、徹底地清除妊娠物與止血，宮腔鏡還能夠判斷妊娠物與瘢痕之間的關(guān)系，彌補超聲診斷的不足[7]。徐佳等[8-9]指出，在宮腔鏡電切術(shù)治療瘢痕妊娠的過程中應(yīng)注意以下幾點：①應(yīng)提升臨床醫(yī)生對瘢痕妊娠的認識與及時合理化治療的認識，配合超聲醫(yī)師努力提升瘢痕妊娠的檢出率，嚴(yán)禁盲目進行宮腔鏡操作。②宮腔鏡手術(shù)需由經(jīng)驗豐富的資深醫(yī)生完成，手術(shù)可在腹腔鏡或彩超的監(jiān)視下進行與完成，密切注意術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防和發(fā)生。③行宮腔鏡電切術(shù)治療前應(yīng)嚴(yán)格控制患者手術(shù)治療的指征，根據(jù)患者的具體狀況制定個體化手術(shù)治療方案。④對于血清β-HCG水平較高的患者宮腔鏡檢查需慎重，防止因絨毛活性較強引起大出血。

近年來，關(guān)于甲氨蝶呤聯(lián)合手術(shù)治療治療瘢痕妊娠的文獻報道較多。由于瘢痕妊娠患者瘢痕部位纖維組織的形成，瘢痕部位對藥物的滲透性通常較差，全身用藥容易造成患者母體損傷，且住院時間較長，費用較高，存在全身用藥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示：觀察組住院時間、β-HCG下降至正常水平的時間均短于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量顯著少于對照組，月經(jīng)恢復(fù)正常所需時間顯著少于對照組（P＜0.05）；終止妊娠率也顯著高于對照組（P＜0.05）。其機制或是因為：①甲氨蝶呤屬于抗細胞代謝類藥物，能夠通過對嘌呤、葉酸還原酶、嘧啶合成酶的抑制，對RNA、DNA與蛋白質(zhì)合成及胚胎滋養(yǎng)細胞分裂的干擾使滋養(yǎng)細胞死亡、絨毛變性壞死，最終使胚胎死亡[10-11]。本次研究中應(yīng)用甲氨蝶呤化療治療能夠減少清宮出血，縮短患者血清β-HCG水平的恢復(fù)時間、手術(shù)時間和患者住院時間，提高了治愈率與終止妊娠率。②單純甲氨蝶呤治療瘢痕妊娠效果通常較不理想，部分患者需要反復(fù)用藥，可能會損害患者肝腎功能，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者發(fā)生骨髓抑制，部分患者在術(shù)中會發(fā)生出血量過多等狀況。甲氨蝶呤化療聯(lián)合宮腔鏡下病灶電切術(shù)能夠減少因甲氨蝶呤重復(fù)用藥的不良反映，提高了臨床療效及安全性。彩超位負壓吸引清宮術(shù)存在負壓吸引清宮后創(chuàng)面出血較多等不足之處。另外，負壓吸引清宮術(shù)感染的機會相對于宮腔鏡電切術(shù)更大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，負壓吸引清宮術(shù)患者容易因為輸卵管粘連導(dǎo)致生育功能的喪失。宮腔鏡電切術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，能夠清晰地觀測到患者子宮腔內(nèi)的各種變化。宮腔鏡分為診斷型宮腔鏡及手術(shù)型宮腔鏡，本研究中所采用的軟式診斷型子宮鏡管徑較小且可隨意彎曲，容易做到對整個子宮腔的診斷與觀察，診斷檢查過程對子宮無損傷且無疼痛。手術(shù)型宮腔鏡不僅能夠直接觀測到子宮腔內(nèi)的病理病變與生理病變，還能夠疏通閉塞的輸卵管，有效預(yù)防患者術(shù)后不孕不育的發(fā)生，且鑒于宮腔鏡定位的準(zhǔn)確性，術(shù)中視野較為清晰可有效避免對子宮的損傷，減少術(shù)中出血量，有效預(yù)防術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生。本研究將甲氨蝶呤直接注射到妊娠孕囊內(nèi)及其附著部位，且聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡行電切術(shù)，對孕婦身體造成的損傷相較小，能夠更好地保護孕婦的子宮及其功能，且孕婦術(shù)中出血量較小，康復(fù)時間也較短。賈勝楠等[12-13]的研究結(jié)果顯示，甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下病灶電切術(shù)治療瘢痕妊娠與單純的宮腔鏡相比能夠減少患者術(shù)中的出血量，縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時間，且對患者后期的生殖功能影響更小。因此對于考慮再次生育的患者，可采用甲氨蝶呤化療殺胚聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療，但甲氨蝶呤殺胚治療通常針對宮外孕殺胚胎治療，期間出血應(yīng)考慮是否存在胚胎破裂的可能，需要復(fù)查B超進行排查是否破裂。

綜上所述，甲氨蝶呤在瘢痕妊娠患者的宮腔鏡下電切術(shù)治療中可有效提升臨床療效，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后，值得在臨床應(yīng)用推廣。

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