應用羅哌卡因聯合地塞米松進行踝周神經阻滯麻醉對拇外翻術后鎮痛的影響

趙士君，燕冰，王愛國

（河南省鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 450000）

術后疼痛是一種急性疼痛，是機體對手術造成組織損傷的一種復雜的生理、心理反應，絕大多數拇外翻患者術后都有比較明顯的疼痛。拇外翻患者術后疼痛控制不佳，可導致呼吸和心血管等系統并發癥，更不利于患者術后康復鍛煉。在踝周神經阻滯麻醉下進行前足手術不僅相對安全且效果肯定，有效減少了靜脈麻醉的需求。神經阻滯麻醉中常使用到一些麻醉輔助藥物以加強麻醉效果，延長麻醉時間。目前常用的麻醉輔助劑包括阿片類藥物、曲馬多、可樂定和新斯的明等，這些輔助藥物可以不同程度的延長周圍神經阻滯后的止痛持續時間[1-2]。有研究報道地塞米松作為麻醉輔助劑可明顯提高麻醉效果[3-4]。但使用羅哌卡因聯合地塞米松作為麻醉藥物，對拇外翻患者進行踝周神經阻滯麻醉，患者術后鎮痛效果如何尚少見報道。本研究探討羅哌卡因聯合地塞米松進行踝周神經阻滯麻醉對拇外翻患者術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月－2017年2月在踝周神經阻滯麻醉下行手術治療的拇外翻患者40例，其中男4例，女36例，年齡23～62歲，體質量43～72 kg，美國麻醉師協會（ASA）分級標準Ⅰ級或Ⅱ級。排除嚴重心肺肝腎功能不全、長期服用鎮靜藥物、神經阻滯麻醉效果不佳需輔助靜脈用藥者以及對麻醉藥物過敏者。按隨機數字表法分為安慰劑組（組Ⅰ）及地塞米松組（組Ⅱ），各20例。兩組患者性別、年齡、體質量等一般情況及術中出血量、手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05）.見表1。

表1 兩組一般資料情況比較

1.2 麻醉方法

所有患者術前均不使用任何藥物，在清醒狀態下進行踝周神經阻滯麻醉。首先阻滯深部神經，然后阻滯表淺神經。

腓深神經阻滯：將手指定位在脛前肌腱與拇長伸肌之間的凹陷中，將針插入皮下并推進至骨骼停止，緩慢退針同時注射3～4 mL溶液。脛神經阻滯：由內踝尖與跟腱垂直線的中點進針，前進直到與骨接觸，回抽無血后，注射3～4 mL溶液。

使用簡單的皮下注射麻醉藥物阻滯3個表淺神經即腓淺神經、腓腸神經和隱神經。隱神經阻滯：在內踝水平注射，從入針點環形向后直到跟腱，并向前到脛骨嵴。腓淺神經阻滯：將針插入外踝尖上約10 cm，脛骨嵴并向外踝前緣延伸。腓腸神經阻滯：將針插入跟腱與外踝間中點，將麻醉劑皮下注射直到跟腱外側。

所用局麻藥物：組Ⅰ（安慰劑組）0.5%羅哌卡因20 mL＋0.9%氯化鈉注射液1 mL；組Ⅱ（地塞米松組）0.5%羅哌卡因20 mL＋5 mg地塞米松1 mL。術后不使用其他任何藥物。

1.3 觀察指標

所有數據均由對患者分組和所用藥物不知情的觀察者記錄，使用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度。在術后患者感覺疼痛難以忍受時肌內注射止痛藥物，阻滯完成到首次需要鎮痛藥物的時間為鎮痛持續時間，記錄患者出現首次疼痛的時間。阻滯操作完成30 min后開始手術，患者感覺不需要局部浸潤麻醉和靜脈鎮痛藥物則為阻滯成功。阻滯前、后每5 min記錄患者心率（HR）、血壓（BP）、呼吸次數（RR）、血氧飽和度（SpO2），同時記錄麻醉期間的并發癥如心動過緩（HR＜50次/min）、惡心嘔吐和頭暈等。評估和記錄術后6，9，12，15，18 h患者術后疼痛程度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件統計分析數據，計量資料以“±s”表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后首次疼痛時間比較

組Ⅰ術后出現首次疼痛時間為（6±1.1）h，組Ⅱ為（11±1.9）h，兩組比較差異有統計學意義（t＝10.185，P＜ 0.05）。

2.2 兩組術后疼痛評分比較

組Ⅱ在術后6，9，12 h疼痛評分均明顯降低，且顯著低于組Ⅰ（P＜0.05）。術后15，18 h兩組疼痛評分比較均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后疼痛評分比較

3 討論

拇外翻是足部常見的畸形，女性多見?；涡纬珊?，難以自行矯正，局部疼痛會逐漸加重，影響正常行走。拇外翻的治療方式多種多樣，對于中、重度拇外翻常需手術治療。以往拇外翻手術常采用椎管內或全身麻醉，術后不良反應較多，且絕大多數拇外翻患者術后疼痛都較為明顯。對拇外翻患者進行踝周神經阻滯麻醉有以下優點：局麻藥用量少、中毒反應率低、操作簡便，易于掌握，成功率高；一般不需要特別進行椎管內麻醉或全身麻醉的特殊術前準備和術后的特殊處理；對血流動力學無明顯影響，保證了手術的安全；對患者生理干擾小、便于麻醉者或術者的術中管理。

羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，是開放的K+通道阻滯劑和神經元L型Ca2＋通道阻滯劑[5]。臨床常用于局部浸潤麻醉、周圍神經阻滯、硬膜外麻醉和脊髓阻滯。研究結果證實，地塞米松與羅哌卡因復合使用能夠顯著增加麻醉的有效時間和降低臂叢阻滯麻醉不良反應的發生，合理使用將有效提升手術的麻醉效果[6]。在神經阻滯麻醉中，羅哌卡因可產生高度的感覺與運動阻滯分離。研究顯示：0.3%～0.5%的羅哌卡因用于神經阻滯麻醉，均可達到理想的臂叢神經阻滯效果，隨著濃度增加，麻醉起效加快而且阻滯持續時間延長[7]。本研究進行踝周神經阻滯時，選用0.5%的羅哌卡因。

地塞米松延長周圍神經阻滯的作用機制尚未完全清楚，可能是因為地塞米松激活了細胞中K+通道和由糖皮質激素受體介導的傷害感受器C纖維的局部作用，與其抗炎和免疫抑制作用有關[8]。有學者認為，局麻藥注射后會造成局部組織水腫，血管擴張、通透性增加，局麻藥吸收入血加快，而地塞米松與局麻藥一同注射可有效減輕局部阻滯水腫和毛細血管擴張，從而延緩局麻藥吸收，延長阻滯時間[9]。

本研究結果顯示大多數拇外翻患者術后6 h后開始出現痛覺，組Ⅱ在術后6～12 h內疼痛程度明顯低于組Ⅰ，且首次疼痛時間顯著延長，而在術后15，18 h兩組患者疼痛程度差異不大。對于神經阻滯麻醉中使用地塞米松安全性的問題，有研究表明[10-11]短期使用地塞米松是安全的，地塞米松可以減少患者術后可能發生的惡心嘔吐癥狀。本研究觀察期內未發現如心動過緩（HR＜50次/min）、惡心嘔吐和頭暈等并發癥。因此拇外翻術后12 h內羅哌卡因聯合地塞米松術后鎮痛效果更好,可延長踝周神經阻滯的持續時間，且未發現任何其他不良反應。

由于本研究患者例數較少，且觀察間隔時間為3 h，未能確定延長麻醉時間的精確數值，所得結論有一定的局限性，但聯合使用地塞米松進行踝周阻滯麻醉可明顯減少術后疼痛是肯定的。

總之，羅哌卡因中聯合地塞米松可明顯減輕拇外翻患者術后疼痛，并延長患者的術后鎮痛時間。

參考文獻

[1]Nasir D, Gasanova I, Drummond S, et al. Clonidine,but not Dexamethasone, Prolongs Ropivacaine-Induced Supraclavicular Brachial Plexus Nerve Block Duration[J].Curr Clin Pharmacol, 2017,12(2):92-98.

[2]Wakhlo R, Gupta V, Raina A, et al. Supraclavicular plexus block: Effect of adding tramadol or butorphanol as an adjuncts to local anaesthetic on motor and sensory block and duration of post-operative analegsia[J]. J Anaesth Clin Pharmacol,2009,25(1):17-20.

[3]Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, et al. Dexamethasone with bupivacaine increases duration of analgesia in ultrasoundguided interscalene brachial plexus blockade[J]. Eur J Ana esthesiol,2010,27(3):285-288.

[4]Sakae TM, Marchioro P, Schuelter-Trevisol F, et al. Dexamethasone as a ropivacaine adjuvant for ultrasound-guided interscalene brachial plexus block:A randomized，double-blinded clinical trial[J]. J Clin Anesth,2017,38:133-136.

[5]Attardi B, Takimoto K, Gealy R, et al. Glucocorticoid induced up-regulation of a pituitary K+channel mRNA in vitro and in vivo[J]. Receptors Channels,1993,1(4):287-293.

[6]陳雄康,蔣華.羅哌卡因復合地塞米松臂叢神經阻滯的效果[J].廣東醫學,2016,37(19):2957-2958.

[7]文四成,陳潛沛,歐陽天緯,等.不同濃度羅哌卡因用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的麻醉效果[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(5):472-475.

[8]Johansson A, Hao J, Sj?lund B. Local corticosteroid application blocks transmission in normal nociceptive C-f i bres[J]. Acta Anaesthesiol Scand,1990,34(5):335-338.

[9]孫茜,周海鵬,鄭強,等.地塞米松和腎上腺素在輔助局麻藥行臂叢神經阻滯中作用的比較[J].青島醫藥衛生,2006,38(1):28-29.

[10]Movafegh A, Razazian M, Hajimaohamadi F, et al.Dexamethasone added to lidocaine prolongs axillary brachial plexus blockade[J]. Anesth Analg,2006,102(1):263-267.

[11]Shrestha BR, Maharjan SK, Shrestha S, et al. Comparative study between tramadol and dexamethasone as an admixture to bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block[J]. JNMA J Nepal Med Assoc,2007,46(168):158-164.