鼻咽癌放射治療后復發患者頸內動脈閉塞試驗結果分析

陳銳聰 白小欣 陳錦華 鄒志敏 劉詩萬 蔡軍 黎劭學

廣東省中醫院（廣州510006）

鼻咽癌治療方式是以放射治療為主的綜合治療，其5年生存率從20世紀80年代的50%上升至20世紀90年代的 70%［1?2］，復發是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一。對復發累及頸內動脈且需手術治療的病例，有必要術前行頸內動脈閉塞試驗評估腦血流代償情況。本研究回顧我院2012年5月至2016年12月行頸內動脈閉塞試驗患者的臨床資料并進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共88例行89側頸內動脈閉塞試驗，其中男70例71側，女18例18側，年齡28～74歲，復發時間為5個月～16年。

1.2 方法

1.2.1 普通閉塞試驗患者在局麻下行腦血管造影，對需外科手術治療側行頸總動脈壓迫同時分別行對側頸內動脈及椎動脈造影（早期使用球囊閉塞治療側頸內動脈的同時行對側頸內動脈及椎動脈造影），腦血流代償極佳者，可直接判斷為陰性，其余患者行頸內動脈閉塞試驗。方法：將封堵球囊送至頸內動脈頸段末端充盈，造影明確阻斷血流后，每2分鐘查看患者反應、肢體活動、言語以及視力情況，如出現新發神經功能缺損或患者不能耐受則中止試驗，判定為球囊閉塞試驗陽性。如患者可耐受，15 min后進行強化降壓試驗。

1.2.2 強化降壓試驗在維持原球囊閉塞試驗基礎上，使用硝普鈉注射液1 mg靜脈推注后，以1～5 mg/h速度持續靜脈泵入，控制并穩定血壓至基礎血壓70%，如出現新發神經功能缺損則中止試驗，判定為強化降壓試驗陽性。如患者可耐受，維持20 min后復查閉塞側頸內動脈造影明確血流持續阻斷，判定為球囊閉塞試驗陰性。

2 結果

2.1 頸內動脈閉塞試驗陽性患者Wil?lis環解剖及壓頸試驗情況本組共發現8例陽性患者，Willis環解剖及壓頸試驗情況如下：4例為優勢大腦前動脈，其中3例為擬閉塞側；非閉塞側大腦前動脈A1缺如2例，擬閉塞側后交通動脈缺如2例，擬閉塞側大腦前動脈A1及后交通動脈缺如1例，雙側后交通動脈缺如1例。5例患者無法計算T值（T值：壓頸后對側頸內動脈造影顯示擬閉塞側大腦中動脈M3出現時間與對側大腦中動脈M3出現的時間差），另外3例患者T值分別為1.0、1.2、1.0 s。

2.2 閉塞試驗陽性患者的臨床表現1例患者壓頸試驗發現優勢大腦前動脈及一側后交通動脈缺如；1例患者壓頸試驗發現擬閉塞側大腦前動脈A1及后交通動脈缺如，兩者均無需進一步行閉塞試驗；其余6例患者在閉塞試驗過程中出現煩躁、頭暈、反應遲鈍或肢體乏力等癥狀。

2.3 閉塞試驗陽性組及陰性組患者Willis環代償因素的分析兩組ACA?A1平均值差異無顯著性（P＞0.05）。陰性組PcomA平均值大于陽性組，但T值小于陽性組（均P＜0.05）。見表1。

2.4 陽性病例影像學資料見圖1。

表1 陽性組及陰性組Willis環代償因素Tab.1 Compensatory factors of Willis circle between positive and negative groups ±s

表1 陽性組及陰性組Willis環代償因素Tab.1 Compensatory factors of Willis circle between positive and negative groups ±s

注：ACA?A1，大腦前動脈A1段；PcomA，后交通動脈

組別 陰性組 陽性組P值ACA?A1平均值（mm）PcomA平均值（mm）T值（s）1.48±0.3 0.81±0.5 0.50±0.2 1.44±0.3 0.42±0.5 1.06±0.1 1.000 0.005 0.007

圖1 壓頸試驗前后造影Fig.1 Angiography before and after common carotid artery pressure

3 討論

頸內動脈閉塞試驗結果與顱底動脈環（Willis環）密切相關，Willis環連接頸內動脈系統及椎基底動脈系統，當一側頸內動脈或椎基底動脈發生狹窄或閉塞時，Willis環就會重新分布血流，對腦部的血液供應起調節和代償作用［3］。Willis環調節血流的能力取決于環的形態，主要包括Willis環的完整性及初級側支血管（前、后交通動脈）管徑。

Willis 環不完整十分常見［4］，歐洲人群中Willis環的完整率僅為42%～52%［5］，與國內 48%的報道［6］相當。前交通動脈是受損一側前循環獲得代償的首要途徑［7］，在計劃永久阻斷頸內動脈前，對前交通動脈的代償能力進行評估尤為重要。本組患者代償方式以前交通動脈為主，大部分后交通動脈細小，代償能力不足，因此前交通動脈細小和（或）一側大腦前動脈缺如是導致一側頸內動脈閉塞后Willis環代償不佳的主要原因。黎劭學等［8］研究發現球囊閉塞試驗陰性占比92.3%，均有前交通動脈；陽性共4例，3例為一側大腦前動脈缺如，1例為前交通動脈缺如。本組陽性率占比為9%，也與Willis環的不完整性密切相關。

Willis環代償功能還與前、后交通動脈的管徑密切相關，有研究［9］認為Willis環上直徑在0.4～0.6 mm的血管即可發揮代償作用，其中前交通動脈在提供側支血流并維持顱內灌注方面，比后交通動脈更重要。由于前交通動脈短，且由于造影角度問題，很難測量前交通動脈管徑，但可通過測量A1直徑大體評估前交通動脈的直徑［10］；同時借鑒 VAN ROOIJ等［11］及ABUD等［12］提出的頸內動脈球囊閉塞試驗中側支循環代償判斷標準，提出測量A1直徑結合T值來準確判斷前交通動脈代償情況。如果壓頸試驗發現擬閉塞側大腦前動脈A1缺如，基本上可直接判斷為陽性，除非后交通動脈代償能力極強，本文有1例患者先后兩次閉塞雙側頸內動脈（間隔2個月），通過雙側后交通動脈代償供血良好。此外，代償供血的速度（T值）也是評價的重要指標。通過總結本組資料，筆者認為對側大腦前動脈A1管徑正常，壓頸后T值在0.5 s以內，即使后交通動脈不存在或細小，可直接判斷為陰性；對側大腦前動脈A1管徑正常，壓頸后T值在0.5～1.0 s，如果后交通動脈粗大，可直接判斷為陰性；而如果后交通動脈偏細，需行頸內動脈球囊閉塞試驗，大部分病例也為陰性；對側大腦前動脈A1管徑正常，壓頸后T值在1.0～1.5 s，如果后交通動脈粗大，需行頸內動脈球囊閉塞試驗，大部分病例為陰性；而如果后交通動脈偏細，大部分病例為陽性，需警惕假陰性病例；對側大腦前動脈A1管徑細小，壓頸后T值在1.5 s以上，甚至無法計算時間差，如果后交通動脈粗大，需行頸內動脈球囊閉塞試驗，需避免假陰性病例的發生；而如果后交通動脈偏細，直接判定為陽性。

對患者行頸內動脈閉塞試驗，Willis環的完整性十分重要；對于腦血流代償方面，前交通動脈為最重要的代償途徑。我們通過分析壓頸后對側大腦前動脈A1直徑、T值以及后交通動脈直徑，獲得前、后交通動脈代償情況，可初篩無需進一步行球囊閉塞試驗的陽性及陰性病例，有利于減少腦血管介入操作，縮短手術時間，減少費用，降低并發癥。但由于本組陽性病例數較少，仍需積累陽性組病例并進一步分析總結。

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