意識指數監測聯合小劑量瑞芬太尼在無痛人流術中的安全性

劉民強 李仁宰 何俊永 石浩文 馬明飛 何仁亮

深圳市第三人民醫院麻醉科（廣東深圳 518112）

無痛人流是婦產科門診的常見手術，目前多在丙泊酚麻醉下實施［1］。隨著研究進展，有學者報道小劑量應用瑞芬太尼可減少門診短小手術中丙泊酚用量，提高患者滿意率［2-3］。由于丙泊酚及瑞芬太尼均有劑量依賴性呼吸循環系統抑制作用，如缺乏有效的麻醉深度監測，復合用藥時易因用量過大導致呼吸暫停、缺氧、低血壓等嚴重并發癥，聯合適當的麻醉深度監測可在客觀指標的指導下進行個體化用藥，提高患者圍術期的安全性［4-5］。因目前罕見有關無痛人流中聯合麻醉深度監測及瑞芬太尼使用的報道，本試驗擬在意識指數（index of conciousness，IOC）監測下探討小劑量瑞芬太尼用于無痛人流的安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇期行無痛人流術患者200例，年齡18～50歲，體質量42～65 kg，ASAⅠ級，按數字表法隨機分為對照組（C組）和瑞芬太尼10 μg（R1）、20 μg（R2）、30 μg（R3）和 40 μg（R4）組，每組40例。對照組采用單純丙泊酚麻醉，其他組接受丙泊酚+相應劑量瑞芬太尼麻醉。所有受試者均經醫院倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除標準：貧血、肥胖、有重要器官系統功能不全、患有精神性疾病、使用精神類疾病藥品史及對丙泊酚或阿片類藥物過敏。

1.2 研究方法術前禁食、禁飲8 h，入室后建立上肢靜脈通道，吸氧，持續監測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及IOC。麻醉方法：對照組全麻誘導采用靜脈推注1%丙泊酚1.5～2.5 mg/kg（得普利麻，英國阿斯利康公司生產，批號：H20160433，注射速率0.3 mL/s），維持為持續輸注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），將IOC1維持于40～60。瑞芬太尼各組在輸注完1/2誘導量丙泊酚后分別輸注0.001%瑞芬太尼10、20、30、40 μg（瑞捷，湖北宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號H20030199，注射速率0.2 mL/s），之后繼續輸注剩余丙泊酚，維持方法同前，將IOC1控制于40～60及IOC2維持于30～50。IOC監測方法：連接腦電麻醉深度多參數監護儀（Angel?60000，深圳市威浩康醫療器械有限公司生產），于前額正中、前額左側尾部眉骨及同側顴骨位置采用生理鹽水脫酯后分別連接紅色、黃色及綠色電極，保持各導聯點阻抗＜4 kΩ，每間隔15 s IOC1及IOC2數值自動記錄于監測儀中。各組SpO2低于95%時行下頜關節托舉，低于90%時行面罩吸氧及手控輔助呼吸，胚芽全部吸出后停止注藥。

1.3 監測指標記錄各組患者丙泊酚用量、蘇醒時間、丙泊酚注射痛及圍術期低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速、低氧血癥、體動反應和惡心嘔吐發生情況，觀察IOC監測部位有無紅腫、皮疹及潰爛等不良反應，離室前詢問有無術中知曉。

丙泊酚注射痛評價標準［6］：丙泊酚注射過程中根據語言描述及臨床表現對疼痛進行評價，0級：反復詢問患者未述疼痛；1級：輕度痛，通過詢問患者才敘述疼痛，無痛苦表情和體動反應；2級：中度痛，患者自述疼痛并有逃避反射；3級：重度痛，患者反應強烈，有明顯皺眉、流淚或血壓升高、心率增快等表現。

圍術期低血壓/高血壓、心動過緩/心動過速診斷標準：MAP、HR低于/高于基礎值30%；低氧血癥標準：SpO2＜90%；蘇醒時間：術畢至患者對呼喚睜眼，且能持續完成指令性動作的時間。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間差異采用單因素方差分析，兩兩比較采用獨立樣本的t檢驗，注射痛比較采用非參數的秩和檢驗，圍術期其他并發癥比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況、丙泊酚用量及蘇醒時間的比較各組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。隨著瑞芬太尼劑量增加，患者丙泊酚用量漸減少，蘇醒時間縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 患者一般資料、丙泊酚用量及蘇醒時間的比較Tab.1 Comparison of demographics，propofol dosage and recovery time（n=40） x ± s

2.2 丙泊酚注射痛的比較丙泊酚注射痛發生率隨瑞芬太尼劑量增加漸降低，疼痛程度減輕（P＜0.05）。見表2。

2.3 圍術期其他并發癥的發生情況所有患者IOC監測部位均未發生紅腫、皮疹等不良反應，無術中知曉。各組患者圍術期低血壓、高血壓、心動過速發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；隨著瑞芬太尼劑量增加，患者體動反應發生率降低，其中R3、R4組與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；此外，各瑞芬太尼組心動過緩及低氧血癥發生率隨劑量增加漸升高，其中低氧血癥R4組與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 各組患者丙泊酚注射痛的比較Tab.2 Comparison of the injection pain of propofol in each group（n=20） 例（%）

表3 各組患者圍術期并發癥的比較Tab.3 Comparison of perioperative complications in each group（n=20） 例（%）

3 討論

瑞芬太尼是一種超短效的阿片受體激動藥，具有起效快、作用時間短（5～10 min）、可控制強及術后恢復快等特點，近年來在門診麻醉中使用日趨廣泛［7-8］。無痛人流手術創傷小、時間短，單次復合應用丙泊酚及瑞芬太尼基本可滿足麻醉需求，但上述藥物用量過大可明顯抑制呼吸和循環，產生嚴重并發癥［9-10］。隨著圍術期監測技術的發展，越來越多研究證實在客觀的麻醉深度指標指導下用藥可減少麻醉過深所致并發癥或麻醉過淺所致體動反應，提高麻醉的可控性［4，11-12］。研究表明，IOC是可同時在鎮靜及鎮痛水平反映麻醉深度的新型指標，為0～99無量綱指數，根據監測需要可分為IOC1和IOC2，隨著全身麻醉的加深，上述數值呈進行性下降［13］。由于多數無痛人流手術患者無需住院治療，但醫院門診常缺乏相應的麻醉深度監測設置，為規范該類手術中的丙泊酚和瑞芬太尼的使用，提高患者圍術期安全性，本研究在IOC的指導下觀察不同劑量瑞芬太尼用于無痛人流的效果，為臨床選擇合適劑量的瑞芬太尼提供依據。

IOC1是與圍術期鎮靜深度相關性較好的指標［14］，本研究在其指導下調節丙泊酚用量，確保各組患者在相似鎮靜水平對合用瑞芬太尼的安全性進行比較，結果所有患者均未發生術中知曉，且手術當日均安全離院，與文獻報道相符［15-17］。IOC2為反映患者鎮痛水平的客觀指標［13］，本研究以此作為瑞芬太尼鎮痛深度的參考。結果顯示，隨著瑞芬太尼劑量增加，將IOC2控制于30～50所需丙泊酚用量漸減少，在證實阿片類鎮痛藥的使用可減少鎮靜藥的用量的同時進一步證明IOC2與瑞芬太尼劑量呈現良好相關性。此外，本研究中瑞芬太尼各組患者術中注射痛發生率降低，蘇醒時間縮短，體動反應發生率降低，表明小劑量瑞芬太尼可提高無痛人流中單獨使用丙泊酚的麻醉效果。但本試驗尚觀察到各瑞芬太尼組心動過緩及低氧血癥發生率隨劑量增加漸升高，當瑞芬太尼單次用量達40 μg時患者發生心動過緩及低氧血癥的幾率明顯升高，考慮與瑞芬太尼本身具有循環及呼吸系統的劑量相關性抑制作用，快速輸注尚可導致胸壁僵直有關。故無痛人流術中單次注射瑞芬太尼不宜超過40 μg，至于持續輸注或采用其他方式輸注該藥在此類手術中的安全劑量尚待進一步探討。

綜上所述，無痛人流術中在IOC監測下聯合應用小劑量瑞芬太尼有助于控制麻醉深度，減少丙泊酚用量，降低注射痛及體動反應發生率，提高蘇醒質量，但隨瑞芬太尼劑量增加，患者發生心動過緩及低氧血癥的幾率增加，故瑞芬太尼的單次最高使用劑量不宜超過40 μg。

［1］JIANG Z M，CHEN Z H，FANG X M.Sidestream capnograph?ic monitoring reduces the incidence of arterial oxygen desatura?tion during propofol ambulatory anesthesia for surgical abortion［J］.Med Sci Monit，2014，20：2336?2342.

［2］ORBACH?ZINGER S，PAUL?KESLIN L，NICHINSON E，et al.Tramadol?metoclopramide or remifentanil for patient?con?trolled analgesia during second trimester abortion：a double?blinded，randomized controlled trial［J］.J Clin Anesth，2012，24（1）：28?32.

［3］KIM N，YOO Y C，LEE S K，et al.Comparison of the efficacy and safety of sedation between dexmedetomidine?remifentanil and propofol?remifentanil during endoscopic submucosal dissec?tion［J］.World J Gastroenterol，2015，21（12）：3671?3678.

［4］PARK W Y，SHIN Y S，LEE S K，et al.Bispectral index moni?toring during anesthesiologist?directed propofol and remifentanil sedation for endoscopic submucosal dissection：a prospective randomized controlled trial［J］.Yonsei Med J，2014，55（5）：1421?1429.

［5］NUNES R R，FONSECA N M，SIM ES C M，et al.Brazilian consensus on anesthetic depth monitoring［J］.Braz J Anesthesi?ol，2015，65（6）：427?436.

［6］SHIVANNA S，PRIYE S，SINGH D，et al.Efficacy of methyl?prednisolone and lignocaine on propofol injection pain：A ran?domised，double?blind，prospective study in adult cardiac sur?gical patients［J］.Indian J Anaesth，2016，60（11）：848?851.

［7］ZHAO Y J，LIU S，MAO Q X，et al.Efficacy and safety of？re mi ntanil and sulfentanyl in painless gastroscopic examina?tion：a prospective study［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，25（2）：e57?60.

［8］王麗珊，杜靜敏，趙彥君.BIS反饋靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼在無痛人流術中的應用［J］.實用醫學雜志，2012，28（18）：3034?3036.

［9］HAYASHI K，TANAKA A.Effect?site concentrations of remi?fentanil causing bradycardia in hypnotic and non?hypnotic pa?tients［J］.J Clin Monit Comput，2016，30（6）：919?924.

［10］GAO W，SHA B，ZHAO Y，et al.Comparison of simultaneous and sequential administration of fentanyl?propofol for surgical abortion：a randomized single?blinded controlled trial［J］.Artif Cells Nanomed Biotechnol，2017，45（5）：1045?1050.

［11］CAO Y H，CHI P，ZHAO Y X，et al.Effect of bispectral index?guided anesthesia on consumption of anesthetics and early post?operative cognitive dysfunction after liver transplantation：An observational study［J］.Medicine（Baltimore），2017，96（35）：e7966.

［12］OLIVEIRA C R，BERNARDO W M，NUNES V M.Benefit of general anesthesia monitored by bispectral index compared with monitoring guided only by clinical parameters.Systematic review and meta?analysis［J］.Braz J Anesthesiol，2017，67（1）：72?84.

［13］WU G，ZHANG L，WANG X，et al.Effects of indexes of con?sciousness（IoC1 and IoC2）monitoring on remifentanil dosage in modified radical mastectomy：a randomized trial［J］.Trials，2016，29（17）：167.

［14］CHAKRAVARTHY M，HOLLA S，JAWALI V.Index of con?sciousness and bispectral index values are interchangeable dur?ing normotension and hypotension but not during non pulsatile flow state during cardiac surgical procedures：a prospective study［J］.J Clin Monit Comput，2010，24（2）：83?91.

［15］車志新，廖榮宗，鄧銘鋒，等.小劑量舒芬太尼復合丙泊酚用于無痛人流的臨床研究［J］.現代醫院，2017，17（3）：428?430.

［16］錢偉民.地佐辛輔助異丙酚反饋調控靜脈麻醉對無痛人流患者呼吸功能的影響［J］.現代醫院，2016，16（10）：1476?1477，1480.

［17］劉民強，石浩文，馬明飛，等.意識指數與腦電雙頻譜指數在無痛人流術鎮靜深度監測中的比較［J］.實用醫學雜志，2015，31（14）：232?233.