單站N2和多站N2淋巴結轉移的ⅢA期非小細胞肺癌患者的生存分析

王沐廷 李銳雄 馬陳聲 藍斌 方忠民 陳恕

汕頭市中心醫院心胸外科（廣東汕頭 515000）

ⅢA期N2非小細胞肺癌（non?small cell lung cancer，NSCLC）存在明顯的異質性［1］。正是由于其異質性，這組患者的治療策略和預后評估仍存在爭議。通過研究N2的分類和差異，對優化ⅢA?N2期患者預后評估及治療策略的制定有重要的意義［2］。本研究分析了50例術后病理分期為N2?ⅢA期的非小細胞肺癌患者，探討單站N2與多站N2ⅢA期非小細胞肺癌術后總生存和預后影響因素。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2016年1月科室符合條件ⅢA?N2非小細胞肺癌50例。收集患者臨床信息：性別、是否吸煙、手術方式、TNM標準分期、病理結果等。見表1。

1.2 入組標準（1）有病理的原發性NSCLC；（2）2009 年第7版TNM（tumor?node?metastasis，TNM）標準分期為N2?Ⅲa期患者；（3）術前評估未見明顯遠處臟器轉移；（4）解剖性肺葉切除；（5）系統性淋巴結清掃，至少包括3站N2淋巴結（其中必須包括隆突下淋巴結）。排除標準：（1）圍手術期死亡；（2）嚴重其他疾病或者合并癥；（3）既往惡性腫瘤病史者。

1.3 術前評估包括胸腹部部增強CT、腹部B超、氣管鏡、E?BUS，頭顱增強 MRI及骨掃描等。N2轉移站數分為單站N2與多站N2。N2?Ⅲa期分為4類：Ⅲa1期指最后的病理檢查偶然發現的N2；Ⅲa2期指術中發現的單站N2；Ⅲa3期指術前分期（縱隔鏡、其它的淋巴結活檢或PET/CT）發現的單站或多站N2；Ⅲa4期指巨塊或固定的多站N2（CT上短徑＞ 2 cm）［3］。

1.4 手術方式與淋巴結清掃術式均為解剖性肺葉切除術+系統性縱膈淋巴結清掃包括傳統開胸肺癌根治術和胸腔鏡下肺癌根治術。右肺常規清掃 2R、4R、7、8R、9R、10R?13R 組淋巴結；左肺常規清掃2L、4L、5、6、7、8L、9L、10L?13L 組淋巴結，第12組與第13組淋巴結隨所切肺葉共同送檢。

1.5 圍手術期放化療術前新輔助化療主要為術前病理明確或者PET/CT診斷為N2的患者，術后癌殘留予增加術后放療。化療方案為以TP方案為主［4］（紫杉醇脂質體/紫杉醇175 mg/m2d1+順鉑75 mg/m2d1?d3，21 d為1個周期）。

1.6 隨訪術后2年內每3個月1次，3～5年每半年1次，5年以后每年1次。隨訪主要為門診或者電話隨訪，中位隨訪時間46.5個月。

1.7 統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件，采用Kaplan?Meier法計算生存并繪制生存曲線，并進行多因素Cox回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 N2狀態分為單站N2、多站N2、Ⅲa1+a2期、Ⅲa3+a4期見表1。

2.2 單因素分析結果單站N2與多站N2的總生存時間（月）分別為59.3和32.5（P=0.01，圖 1）；Ⅲa1+a2期與Ⅲa3+a4期總生存時間分別為56.3和30.5個月（P=0.03，圖2）。其他臨床因素在生存差異上無明顯統計學意義（表1）。

表1 臨床分組生存情況的比較Tab.1 Survival of the subgroups of patients with clinical characteristics

圖1 單站N2與多站N2的生存比較Fig.1 Survival analysis of N2 status by Kaplan?Meier method

圖2 不同N2分類的生存比較Fig.2 Survival analysis of the subgroups of N2 status by Kaplan?Meier method

2.3 多因素分析結果單站N2轉移、Ⅲa1+a2期是患者術后生存較好的獨立預后因素（表2）。

表2 生存的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis for overall survival

3 討論

NSCLC約占肺癌80%，而診斷為ⅢA?N2期的患者占 NSCLC 的 15%［5］，5 年生存率為 25%［6］。N2的異質性導致該組患者生存預后存在較大的差異。如何更好優化術前N2狀態的評估，是否能成為該組患者預后因子目前仍未有明確定論。ANDRE等［7］702例非小細胞肺癌患者的連續手術結果顯示單站N2轉移術后5年生存率優于多站N2 轉移。CASALI等［8］183例 N2?Ⅲa期NSCLC 術后全組5年生存率為20%，偶然N2者5年生存率優于臨床 N2者。RIQUET 等［9］586例 N2?Ⅲa期NSCLC中多站非融合N2的優于融合N2者。本研究亦得到類似結果。這可能與多站N2、Ⅲa3+a4期的患者R0切除術難度大有關，而是否R0切除又是影響預后的主要因素之一。DECALUWé等［10］N2?Ⅲa期NSCLC者R0切除后中位生存時間和5年生存率分別為49個月和43%，而R1和R2切除則分別為17個月和19.9%。

無論ⅢA（N2）期患者N2的狀態如何，單純手術后5年生存率仍不盡如人意［11］。近30%的患者在術后5年內出現局部復發或區域淋巴結轉移［12］。多學科綜合治療已經成為該組患者的主要治療策略。SAKK 16/00 三期臨床研究［13］、GLCCG研究［14］均提示術前的新輔助放化療均未能顯示生存方面的優勢，但是一定程度提高了手術的完全切除性。輔助化療薈萃分析：共納入34項臨床研究，8447例患者；可手術的NSCLC患者術后輔助化療5年絕對獲益4%［15］。目前為止，多項多中心大樣本回顧性研究亦評估確定了ⅢA（N2）期NSCLC患者術后放療有利于提高患者的5年生存率［16-17］。本研究中圍術期放化療的患者生存時間得到一定的改善，但是未見明顯統計學意義。這與研究中的樣本量比較小有關。新輔助放化療者多為術前評估為多站N2或者不可完全切除性的患者，其生存預后更接近ⅢB期，而術后輔助放化療者，多為術前考慮單站N2或者術中術后多站N2，并且為可完全切除性的患者，故其生存預后較好。多因素分析結果顯示單站N2、Ⅲa1+a2期是N2?ⅢA期患者術后遠期生存較好的獨立預后因素。可見，也許通過多角度進行N2評估，可以優化其對患者生存的預測。

本研究存在一定的局限性，病例數少，數據挖掘深度不夠。今后進一步增加樣本量，汲取跟多數據，嘗試構建新的N2評估模式，以明確N2預后評估和個體化治療的臨床價值。

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