重癥肺超探查血液透析患者兩肺B線數(shù)量與各項(xiàng)臨床指標(biāo)的相關(guān)性

孫玉寶, 杜紅霞, 蘆乙濱

(河南省信陽市中心醫(yī)院, 1. 重癥醫(yī)學(xué)科; 2. 皮膚科, 河南 信陽, 464000)

慢性液體超負(fù)荷在血液透析患者中經(jīng)常發(fā)生，因此血液透析治療的主要目標(biāo)就是維持正常的細(xì)胞外容量狀態(tài)。防止容量超負(fù)荷是血液透析患者在腎內(nèi)科優(yōu)化實(shí)踐指南當(dāng)中的核心推薦，因?yàn)檫@一目標(biāo)與高血壓、動(dòng)脈僵硬度增加、左心室高電壓、心衰和最終高發(fā)生率及死亡率直接相關(guān)[1]。多種方法可以用來評(píng)估患者容量狀態(tài)，比如BNP、下腔靜脈的尺寸及塌陷率、胸部X線征象和生物電阻抗分析技術(shù)等。然而，上述每種方法都有顯著的理論及實(shí)踐方面的局限性。近年來，肺超探查重癥和心衰患者的肺水在臨床研究中受到廣泛關(guān)注，其中最多觀察到的就是起自壁層胸膜一直延伸到屏幕邊緣的彗星尾影像，被稱作“B線”。當(dāng)患者發(fā)生心衰時(shí), B線數(shù)量與血管外肺水相關(guān), B線的減少可以反映心衰治療的效果[3]。以往的研究[2-5]也表明肺超能說明透析后B線減少。本研究探討血液透析患者B線數(shù)量與臨床參數(shù)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取49例需要血液透析的住院患者為研究對(duì)象。在透析治療過程中收集的臨床數(shù)據(jù)包括年齡、性別、糖尿病和/或高血壓、血脂異常等以及應(yīng)用降壓藥、冠心病史及臨床檢測(cè)資料。高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg, 舒張壓≥90 mmHg, 和/或當(dāng)前使用降壓藥物。糖尿病定義為空腹血糖≥126 mg/dL, 非空腹血糖≥200 mg/dL, 或正在使用降糖藥物。高脂血癥定義為低密度脂蛋白(LDL)≥140 mg/dL, 高密度脂蛋白(HDL)<40 mg/dL, 甘油三酯≥150 mg/dL, 或使用降脂藥物。本研究中絕大部分為老年患者，平均年齡(74.5±11.2)歲，男24例，女25例; 已透析時(shí)間2.1～7.2年，平均3.4年; 有高血壓病史41例，有糖尿病史21例，有高脂血癥10例; 發(fā)生終末期腎病的主要病因包括慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病22例，腎動(dòng)脈硬化10例，其他未知因素9例; 心房纖顫6例; 應(yīng)用降壓藥38例; 體質(zhì)量(52.7±11.5) kg, 收縮壓(141.0±26.0) mmHg, 舒張壓(73.0±16.0) mmHg, 心率(75.0±13.0)次/min, 射血分?jǐn)?shù)(60.0±12.0) %; B線數(shù)量(10.8±4.6)。

1.2 方法

在入院第1周的透析前采集相關(guān)的血標(biāo)本。血清N 末端腦鈉肽(NT-proBNP)需要在透析前用酶聯(lián)免疫法測(cè)定。肺部超聲也要在第1周采集血標(biāo)本的環(huán)節(jié)進(jìn)行首次篩查，使用寬頻相陣探頭(1.7～3.5 MHz)。開始透析時(shí)患者取仰臥位，開始進(jìn)行雙側(cè)胸部前/側(cè)胸壁篩查。肋間掃描最大范圍探查胸膜線。胸壁按照8分區(qū)法(每側(cè)胸壁分為兩個(gè)前和兩個(gè)側(cè)區(qū))，每個(gè)部位掃查2次[8-10]。胸壁前區(qū)是從胸骨到腋前線，再?gòu)逆i骨至膈肌以中間為界分為上下兩個(gè)部分; 側(cè)區(qū)從腋前線至腋后線范圍內(nèi)也分為上下兩部分。超聲檢查組對(duì)血液檢查結(jié)果未知情況下進(jìn)行胸壁超聲篩查B線，根據(jù)文獻(xiàn)資料的篩查方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化篩查[8-9]。篩查后記錄總B線數(shù)量。同時(shí)對(duì)患者的左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究B線數(shù)量與其他臨床參數(shù)的關(guān)系。所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示。對(duì)兩個(gè)連續(xù)變量采用單因素和多因素方差分析進(jìn)行處理。因?yàn)镹T-proBNP為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)性分布數(shù)據(jù)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究生化分析指標(biāo)為: 白蛋白(32.0±5.0) g/L, 血尿素氮(18.4±6.8) mg/L, 血肌酐(669.2±213.0) mmol/L, 血鈉(137.0±4.0) mmol/L, C反應(yīng)蛋白1.0～9.1 mg/L, 中位數(shù)2.6 mg/L, 血紅蛋白(104.0±12.0) g/L, NT-proBNP為4 355.0～28 011.0 pg/mL, 中位數(shù)13 650.0 pg/mL, Log(NT-proBNP)為(9.2±1.3) pg/mL。

B線數(shù)量與心率和血清log(NT-proBNP)水平呈顯著正相關(guān)(P=0.01、0.00), 與體質(zhì)量、血清白蛋白及血肌酐水平呈顯著負(fù)相關(guān)(P=0.02、0.00、0.01), 與患者年齡呈弱負(fù)相關(guān)(P=0.06)。多因素分析顯示，體質(zhì)量、心率、血清白蛋白、血肌酐和血清log(NT-proBNP)水平中，只有l(wèi)og(NT-proBNP)水平與B線數(shù)量有顯著相關(guān)性。見表1。

表1 B線數(shù)量與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

應(yīng)用肺部超聲的B線數(shù)量來評(píng)估血管外肺水是一項(xiàng)極好的診斷選擇，是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷心衰很好補(bǔ)充[2, 11-13]。任何重癥醫(yī)生(甚至只經(jīng)過1 h培訓(xùn)的超聲初學(xué)者)都可以在任何場(chǎng)所(包括極端環(huán)境下采用小型超聲設(shè)備對(duì)高海拔肺水腫的篩查)、任何時(shí)間(在透析過程中)和對(duì)任何患者(即使特定患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖不可靠情況下)進(jìn)行B線篩查[6]。對(duì)于需要血液透析患者，透析前的B線數(shù)量與其他設(shè)備檢測(cè)到的血管外肺水存在顯著的相關(guān)性[14]。Vitturi等研究透析患者肺部超聲影像學(xué)結(jié)果變化與血液透析前后脫水量密切相關(guān)，確定肺部超聲可以用來鑒別血管外肺水。在非血液透析患者中，肺充血時(shí)NT-proBNP會(huì)顯著升高[7]。腦鈉肽可以直接導(dǎo)致毛細(xì)血管滲透性升高，這一影響可以解釋心房充盈壓升高以外的作用。本研究結(jié)果也證實(shí)了血液透析患者B線數(shù)量與血清NT-proBNP水平升高的結(jié)論。

容量過負(fù)荷不但導(dǎo)致肺充血也會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)使心率增快。心衰患者普遍存在低白蛋白血癥[15-18]。低白蛋白血癥與肺充血可以用下面2個(gè)機(jī)制解釋: 一方面，靜脈靜水壓升高導(dǎo)致血管滲透性升高可能使白蛋白從血管內(nèi)滲透到血管外; 另一方面，隨著間質(zhì)的水腫白蛋白可能從腸道丟失[19-20]。實(shí)踐表明體質(zhì)量指數(shù)升高的心衰患者死亡率較高。本研究結(jié)果表明血清白蛋白水平與體質(zhì)量呈正相關(guān)。低蛋白血癥和體質(zhì)量下降結(jié)果會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，這可能是B線與體重存在相關(guān)性的原因。本研究還表明，患者的年齡與B線數(shù)量存在弱的相關(guān)性。對(duì)于老年患者，低蛋白血癥、低體質(zhì)量(血肌酐水平較低時(shí))和身體機(jī)能低下可能會(huì)相互影響。在這種狀況下，采用肺部超聲篩查B線評(píng)估肺充血是較好選擇。以上證實(shí)B線數(shù)量與心率呈正相關(guān)，與患者體質(zhì)量、血清白蛋白及肌酐水平呈負(fù)相關(guān)。

左室收縮功能不全可以引起肺血管靜水壓力升高，導(dǎo)致肺充血。另一方面，在左心室射血分?jǐn)?shù)正常情況下，根據(jù)Frank-Starting機(jī)制靜水壓升高還會(huì)引起靜脈回流增加和心室充盈使心臟每搏輸出量增加。這樣看來B線數(shù)量可能與左室射血分?jǐn)?shù)的關(guān)系相矛盾。Mallamaci等應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)75例需要血液透析的患者進(jìn)行研究表明, B線數(shù)量與左室射血分?jǐn)?shù)之間存在負(fù)相關(guān)。其他研究[21-22]報(bào)道則認(rèn)為B線數(shù)量與左室射血分?jǐn)?shù)無相關(guān)性。研究結(jié)果不同的原因主要在于選擇的人群差異。后者選取的患者年齡更年輕，而且?guī)缀跎儆胁l(fā)癥，左室收縮功能絕大多數(shù)正常(僅有6.3%的患者左室射血分?jǐn)?shù)<50%)。本研究中，有1/5以上的患者左室射血分?jǐn)?shù)<50%。對(duì)于血液透析的患者，氧合狀態(tài)、B線數(shù)量有關(guān)系，而左室收縮功能相對(duì)復(fù)雜。

綜上所述, B線數(shù)量與血漿NT-proBNP水平正相關(guān)。肺超可以對(duì)肺水腫進(jìn)行定量篩查?；颊唧w質(zhì)量、血漿白蛋白水平、肌酐水平與B線數(shù)量呈負(fù)相關(guān)。對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)正常或降低的透析患者，氧合狀態(tài)與B線數(shù)量的關(guān)系仍需要進(jìn)一步的研究。

[1] Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, et al. Chronic kidney disease and mortality risk: a systematic review[J]. J Am Soc Nephrol, 2006, 17(7): 2034-2047.

[2] Mallamaci F, Benedetto F A, Tripepi R, et al. Detection of pulmonary congestion by chest ultrasound in dialysis patients[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2010, 3(6): 586-594.

[3] Wang A Y. Clinical utility of natriuretic peptides in dialysis patients[J]. Semin Dial, 2012, 25(3): 326-333.

[4] Trezzi M, Torzillo D, Ceriani E, et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation: evidence from hemodialysis patients[J]. Intern Emerg Med, 2013, 8(5): 409-415.

[5] Panuccio V, Enia G, Tripepi R, et al. Chest ultrasound and hidden lung congestion in peritoneal dialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(9): 3601-3605.

[6] Picano E, Pellikka P A. Ultrasound of extravascular lung water: a new standard for pulmonary congestion[J]. Eur Heart J, 2016, 37(27): 2097-2104.

[7] Liteplo A S, Marill K A, Villen T, et al. Emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath (ETUDES): sonographic B-lines and N-terminal pro-braintype natriuretic peptide in diagnosing congestive heart failure[J]. Acad Emerg Med, 2009, 16(3): 201-210.

[8] Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas, et al. International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound[J]. Intensive Care Med, 2012, 38(4): 577-591.

[9] Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome[J]. Am J Emerg Med, 2006, 24(6): 689-696.

[10] Prosen G, Klemen P, Strnad M, et al. Combination of lung ultrasound (a comet-tail sign) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting[J]. Crit Care, 2011, 15(2): 114-122.

[11] Volpicelli G, Caramello V, Cardinale L, et al. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure[J]. Am J Emerg Med, 2008, 26(5): 585-591.

[12] Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, et al. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156(5): 1640-1646.

[13] Picano E, Frassi F, Agricola E, et al. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2006, 19(3): 356-363.

[14] Siriopol D, Hogas S, Voroneanu L, et al. Predicting mortality in haemodialysis patients: a comparison between lung ultrasonography, bioimpedance data and echocardiography parameters[J]. Nephrol Dial Transplant, 2013, 28(11): 2851-2859.

[15] Horwich T B, Kalantar-Zadeh K, MacLellan R W, et al. Albumin levels predict survival in patients with systolic heart failure[J]. Am Heart J, 2008, 155(5): 883-889.

[16] Liu M, Chan C P, Yan B P, et al. Albumin levels predict survival in patients with heart failure and preserved ejection fraction[J]. Eur J Heart Fail, 2012, 14(1): 39-44.

[17] Battin D L, Ali S, Shahbaz A U, et al. Hypoalbuminemia and lymphocytopenia in patients with decompensated biventricular failure[J]. Am J Med Sci, 2010, 339(1): 31-35.

[18] 王敏佳, 龔仕金, 嚴(yán)靜, 等. 肺部超聲B線數(shù)目與血管外肺水的相關(guān)性分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2016(2): 109-111.

[19] 陳衛(wèi)挺, 陶福正, 陳仁輝, 等. 肺部超聲B線數(shù)目與血管外肺水及ARDS嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2017, 19(8): 1428-1430.

[20] 鄭清江, 陳林麗, 賴嘉偉, 等. 不同類別肺水腫在肺部超聲中B線的對(duì)比[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2017, 15(9): 7-8.

[21] 楊菲菲, 張麗偉, 王秋霜, 等. 肺部超聲用于分析不同心力衰竭類型的比較及其與其他指標(biāo)的相關(guān)性[J]. 心臟雜志, 2018, 30(1): 26-29.

[22] Jozwiak M, Silva S, Persichini R, et al. Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Critical Care Medicine, 2013, 41(2): 472-480.