匡 榮

(江蘇省常州市兒童醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

小兒低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)是目前治療的常用手術(shù)方式，具有創(chuàng)面小、止血好和時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[1]。由于小兒術(shù)前焦慮和緊張、藥物刺激及咽部的疼痛刺激等因素，導(dǎo)致其術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率仍然很高[2]。右旋美托咪定是一種新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，因其具有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等臨床藥理作用，目前常用于重癥監(jiān)護(hù)患者和手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜輔助治療[3-5]。本研究觀察術(shù)中復(fù)合使用右旋美托咪定對(duì)小兒低溫等離子扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)常州市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患兒家屬簽署知情同意書(shū)。選擇本院擇期行全身麻醉下行低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)的患兒60例，年齡3～8歲，體質(zhì)量13～30 kg, 性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)心肺功能異常，無(wú)肝腎及神經(jīng)功能疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史及哮喘史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和右旋美托咪定組(Dex組), 2組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 研究方法

患兒入室前30 min在病房肌注阿托品0.02 mg/kg。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)上肢血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)。開(kāi)放外周靜脈通路，緩慢滴注乳酸林格氏液，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈快速誘導(dǎo)，依次給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、阿曲庫(kù)胺0.5 mg/kg后插入氣管導(dǎo)管并行機(jī)械通氣，麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，靜脈維持泵注瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)、丙泊酚6 mg/(kg·h), 吸入維持2%～3%七氟醚和O22 L/min, 并維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mmHg。Dex組患兒在麻醉誘導(dǎo)前10 min給予右旋美托咪定負(fù)荷劑量0.6 μg/(kg·min) 10 min, 而后改成維持劑量0.6 μg/(kg·h)。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止所有靜脈和吸入藥物，待自主呼吸平穩(wěn)、潮氣量和SpO2符合拔管指征吸痰后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒入室時(shí)(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后15 min(T4)的平均血壓(MBP)、心率(HR)和呼吸頻率(RR)。記錄患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、停藥至清醒時(shí)間、躁動(dòng)評(píng)分(采用4級(jí)評(píng)分法: 1分為安靜、合作; 2分為焦慮、激動(dòng)，但可以配合; 3分為輕度躁動(dòng)、哭鬧; 4分為嚴(yán)重躁動(dòng)、不能合作。≤2分認(rèn)為無(wú)躁動(dòng)。>2分認(rèn)為有躁動(dòng); 并記錄躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間大于15 min的發(fā)生率)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分為不安靜、煩躁; 2分為安靜合作; 3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令; 4分為睡眠狀態(tài)、但可喚醒; 5分為呼吸反應(yīng)遲鈍; 6分為深睡眠狀態(tài)、呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意, 5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的血流動(dòng)力學(xué)比較

2組患兒T0、T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的MBP、HR和RR比較, T1時(shí)間點(diǎn)C組和Dex組的MBP、HR和RR無(wú)顯著差異(P>0.05), 2組均獲得良好的麻醉效果; 與C組比較, Dex組的MBP、HR和RR在T2、T3、T4均顯著降低(P<0.05); 與T0比較, C組T2、T3、T4時(shí)MBP顯著增高(P<0.05), Dex組HR在T2、T3、T4顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 2組患兒手術(shù)結(jié)束后氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間的比較

2組患兒手術(shù)結(jié)束時(shí)停止所有靜脈和吸入藥物，待自主呼吸回復(fù)平穩(wěn)、潮氣量和SpO2符合拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管。從停藥到氣管導(dǎo)管拔除的時(shí)間為拔管時(shí)間(T拔管), C組患兒的T拔管為(12.9±1.0) min, 顯著長(zhǎng)于Dex組的(9.2± 0.9) min (P<0.05)。

表2 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)MBP、HR和RR的比較

與C組比較, *P<0.05; 與T0比較, #P<0.05。

2.3 2組術(shù)后躁動(dòng)情況的比較

與C組比較, Dex組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分顯著降低(P<0.05), 而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表3。Dex組患兒蘇醒期躁動(dòng)例數(shù)和躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間大于15 min例數(shù)分別為3例(10%)、0例(0%), 顯著少于C組的12例(40%)、4例(13%) (P<0.05)。

表3 2組患兒拔管后各時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 分

與C組比較, *P<0.05。

3 討 論

小兒低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)是目前耳鼻喉科的常見(jiàn)手術(shù)之一[1], 因手術(shù)在口腔內(nèi)操作，對(duì)咽喉部的刺激強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間短，呼吸道易誤吸或梗阻，麻醉要求誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)，術(shù)中有效控制應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)結(jié)束自主呼吸恢復(fù)迅速且平穩(wěn)，因此選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉可以避免誤吸，且具有安全舒適、精神創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[6]。由于小兒術(shù)前焦慮和緊張、藥物刺激及術(shù)后咽部的水腫疼痛刺激等因素易發(fā)生其術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和術(shù)后躁動(dòng)[2], 術(shù)后躁動(dòng)又增加了手術(shù)部位出血和水腫的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，處理不當(dāng)也會(huì)危及生命，麻醉醫(yī)生應(yīng)該積極預(yù)防和治療術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。因此，蘇醒期的平穩(wěn)有利于減輕或者防止這一系列應(yīng)激反應(yīng)，提高患者術(shù)后舒適程度，有利于病情的恢復(fù)。右旋美托咪定是一種新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等臨床藥理作用，目前常用于重癥監(jiān)護(hù)患者和手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜輔助治療[3-4]。在國(guó)內(nèi)外已有很多用于小兒麻醉的報(bào)道[2, 5, 7-8], 使用右旋美托咪定可以減輕小兒術(shù)前焦慮，有利于維持術(shù)中和術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)和減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

本研究中, C組采用七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉下行小兒等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)[6], Dex組在誘導(dǎo)時(shí)前10 min給予右旋美托咪定負(fù)荷劑量0.6 μg/(kg·min) 10 min后改成維持劑量 0.6 μg/(kg·h)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)T1時(shí)間點(diǎn)C組和Dex組的MBP、HR和RR無(wú)顯著差異(P>0.05), 術(shù)中血壓和心率無(wú)顯著差異, 2組均獲得良好的麻醉效果; 在拔管后的T2、T3、T4的血流動(dòng)力學(xué)Dex組更為平穩(wěn)，拔管時(shí)間上Dex組較C組更短，術(shù)后躁動(dòng)情況Dex組較低，提示右旋美托咪定可以平穩(wěn)患兒蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，拔管平穩(wěn)且明顯降低患兒蘇醒期的躁動(dòng)率。右旋美托咪定(此劑量)對(duì)減輕小兒術(shù)后躁動(dòng)的作用是明確的。

[1] 宋惠蕓, 劉玉欣, 董金葉, 等. 低溫等離子刀對(duì)小兒扁桃體和腺樣體切除的應(yīng)用價(jià)值[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 29(1): 46-48.

[2] 任海洋, 高建華. 右美托咪定預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2015, 21(11): 2019-2021.

[3] 任珂. 鹽酸右旋美托咪定用于重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2015, 10(4): 166-167.

[4] 王民, 楊永安. 右美托咪定對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及炎性反應(yīng)的影響[J]. 安徽醫(yī)藥, 2016, 20(4): 776-779.

[5] She Y J, Zhang Z Y, Song X R. Caudal dexmedetomidine decreases the required concentration of levobupivacaine for caudal block in pediatric patients: a randomized trial[J]. Paediatr Anaesth, 2013, 23(12): 1205-1212.

[6] 賈苗, 張奉超. 瑞芬太尼復(fù)合七氟烷用于小兒扁桃體肥大手術(shù)的麻醉效果及安全性[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 24(11): 1235-1237.

[7] 王險(xiǎn)峰, 李亞明. 右美托咪定對(duì)小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)麻醉蘇醒期躁動(dòng)及拔管反應(yīng)的影響[J]. 安徽醫(yī)藥. 2017, 21(7): 1317-1321.

[8] 凌云志, 孫瑗, 梁?jiǎn)? 等. 右美托咪定對(duì)小兒心臟手術(shù)麻醉中血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2012, 35(2): 96-100.