柳芳美, 紀 軍, 廖清池, 鄧 敏, 何勝虎

(江蘇省蘇北人民醫院 心內科, 江蘇 揚州, 225001)

心臟X綜合征是指具有典型勞力性心絞痛癥狀, 運動平板實驗陽性，冠狀動脈造影陰性，無自發性或藥物誘導的冠脈痙攣的一組臨床癥候群[1]。其發病機制目前并不清楚，可能涉及血管內皮功能紊亂[2]、腎上腺素能活性改變[3], 而這些異常現象提示血小板活化可能參與心臟X綜合征的發病過程。血小板分布寬度(PDW)是指血液中血小板容積分布的相對寬度，可反映血小板的異質性，在血小板活化過程中，PDW增加[4]。研究[5]表明PDW與多種心血管疾病過程相關，包括特發性肺動脈高壓、急性冠脈綜合征[6-7]、冠脈慢血流[8]、冠脈病變嚴重程度[9]等。本研究探討增加的PDW能否作為心臟X綜合征存在的預測因子，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年10月在本院診斷為心臟X綜合征的患者58例，其中男22例，女36例。納入標準: 有典型勞力性心絞痛癥狀; 靜息心電圖顯示心肌缺血(至少2個連續導聯ST段壓低≥0.1 mV)或平板運動試驗陽性(在至少2個連續導聯ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV, 持續2 min); 冠脈造影提示冠脈完全正常。選取70例年齡、性別相匹配的同期住院患者為對照組，其中男32例，女38例。入選標準: 典型勞力性心絞痛癥狀; 靜息心電圖無心肌缺血同時平板運動試驗陰性; 冠脈造影提示冠脈完全正常。排除標準: ① 存在其他心臟疾病(如嚴重心律失常、心肌梗死、冠脈痙攣、瓣膜性心臟病、心力衰竭); ② 合并肝腎功能異常、急慢性感染、甲狀腺功能異常、嗜酸粒細胞增多癥; ③ 合并貧血、血小板減少癥等影響PDW及紅細胞分布寬度(RDW)測定的疾病。采集并記錄全部入選患者的一般臨床特征，包括性別、年齡、是否合并糖尿病和(或)高血壓病史等。

1.2 冠狀動脈血管造影術

使用標準judkin′s技術對心臟X綜合征組患者及正常對照組患者進行冠狀動脈造影，結果由至少2名介入醫師進行分析[10]。造影陰性的判斷標準為造影圖像肉眼顯示血管輪廓光滑，無不規則隆起斑塊，冠狀動脈血流速度為TIMI Ⅲ級。為排除冠脈痙攣的可能性，所有患者在進行冠脈造影過程中均進行過度換氣實驗。具體操作如下: 囑患者進行快速深呼吸，持續至少5 min。

1.3 標本測定

所有研究對象于冠脈造影前隔夜空腹12 h后抽取靜脈血，測定PDW及RDW、空腹血糖、血脂、尿酸、胱抑素C、D-二聚體。PDW及RDW使用日本sysmex公司全自動血細胞分析儀測定(sysmex XN9000)。血糖、血脂、尿酸、胱抑素C由使用羅氏全自動生化分析儀測定(modular DDPP)。D-二聚體使用酶聯免疫法測定(sysmex cs2000)。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 基本臨床資料及實驗室結果

2組患者年齡、性別、高血壓患病率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組RDW及血清中Cys-c、D-二聚體、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLP>C)、總膽固醇標準值(CHO)水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。心臟X綜合征患者糖尿病患病率顯著高于對照組(P=0.033), 血PDW水平顯著高于對照組(P<0.01); 心臟X綜合征組血清脂蛋白a[LP(a)]水平顯著高于對照組(P<0.01), 而心臟X綜合征組患者血清尿酸水平顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者基本臨床資料及實驗室結果比較

與對照組比較, **P<0.01。

2.2 二元Logistic回歸分析結果

將單因素分析中P<0.1的四個變量均納入到二元Logistic回歸分析模型中，結果顯示，糖尿病(相對危險度OR=5.021, 95%可信區間3.413～7.387,P<0.01)、PDW(相對危險度OR=1.306, 95%可信區間1.244～1.372,P<0.01)、LP(a) (相對危險度OR=1.003, 95%可信區間1.002～1.004,P<0.01)、尿酸(相對危險度OR=0.996, 95%可信區間0.995～0.997,P<0.01)是心臟X綜合征的獨立預測因子。

3 討 論

心臟X綜合征并不增加死亡率，但該疾病卻嚴重影響患者生活質量，并且會因患者反復就醫而耗費大量醫療資源。其發病機制目前并不清楚，可能涉及冠狀動脈微血管內皮功能紊亂、心臟腎上腺素能活性增加和血小板異常聚集[11]等方面，而內皮功能障礙導致冠狀動脈微血管擴張反應減少和冠狀動脈阻力增加，被認為起著重要作用。Panting JR[12]對心臟X綜合征患者中使用磁共振成像檢查發現了異常的心內膜下灌注。Cox等[13]在對心臟X綜合征患者行血管內超聲檢查中觀察到有動脈粥樣硬化斑塊和內膜增厚的異常冠狀動脈。因此，心臟X綜合征的發病機制可能與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相似。血小板在冠心病的發病過程中起著重要作用。

血小板的功能可能受到諸多因素的影響，如血小板計數、大小、密度、年齡、更高的顆粒計數、黏附受體的表達，以及更高的平均血小板體積。PDW與血小板功能的相關性似乎比單純血小板計數更緊密。PDW指血液中血小板容積分布的相對寬度，是循環中血小板大小變化的一種度量，是血小板活化的一種指標。大血小板的代謝比小血小板的更為旺盛，大血小板的酶活性也較小血小板高，且大血小板每單位體積能釋放出更多的血栓素A2, 并且表現出更多的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的表達，因而大血小板具有更強的致血栓形成的能力[14]。在血小板活化過程中，血小板形狀由盤狀變成球狀，表面積變大[15]。激活的大血小板不僅能分泌血栓素A2和二磷酸腺苷(ADP), 也能直接通過血小板整合素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合到循環中的纖維蛋白[16]。血小板-纖維蛋白原-血小板的連接啟動了血小板的活化過程[17]。

心臟X綜合征患者存在可能會促進血小板活化的多種異常，包括內皮細胞的功能紊亂、心臟腎上腺素能活性改變和氧化應激的增加。本研究發現心臟X綜合征患者PDW水平顯著高于對照組，由此推測心臟X綜合征患者血小板活化程度增加。

[1] Bairey Merz C N, Pepine C J. Syndrome X and microvascular coronary dysfunction[J]. Circulation, 2011, 124(13): 1477-1480.

[2] Chauhan A, Mullins P A, Taylor G, et al. Both endothelium-dependent and endothelium-independent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms[J]. Eur Heart J, 1997, 18(1): 60-68.

[3] Lanza G A, Giordano A, Pristipino C, et al. Abnormal cardiac adrenergic nerve function in patients with syndrome X detected by123I metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy[J]. Circulation, 1997, 96(3): 821-826.

[4] Leader A, Pereg D, Lishner M. Are platelet volume indices of clinical use A multidisciplinary review[J]. Ann Med, 2012, 44(8): 805-816.

[5] Zheng Y G, Yang T, Xiong C M, et al. Platelet distribution width and mean platelet volume in idiopathic pulmonary arterial hypertension[J]. Heart Lung Circ, 2015, 24(6): 566-572.

[6] Dehghani M R, Taghipour-Sani L, Rezaei Y, et al. Diagnostic importance of admission platelet volume indices in patients with acute chest pain suggesting acute coronary syndrome[J]. Indian Heart J, 2014, 66(6): 622-628.

[7] Ulucan S, Keser A, Kaya Z, et al. Association between PDW and Long Term Major Adverse Cardiac Events in Patients with Acute Coronary Syndrome[J]. Heart Lung Circ, 2016, 25(1): 29-34.

[8] Seyyed-Mohammadzad M H, Khademvatani K, Kerachian A, et al. Slow coronary flow phenomenon and increased platelet volume indices[J]. Korean Circ J, 2014, 44(6): 400-405.

[9] Akin F, Ayca B, Kose N, et al. Relation of platelet indices to severity of coronary artery disease in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]. Perfusion, 2016, 31(3): 216-222.

[10] Li J J, Nie S P, Qian X W, et al. Chronic inflammatory status in patients with coronary artery ectasia[J]. Cytokine, 2009, 46(1): 61-64.

[11] Lanza G A, Andreotti F, Sestito A, et al. Platelet aggregability in cardiac syndrome X[J]. Eur Heart J, 2001, 22(20): 1924-1930.

[12] Panting J R, Gatehouse P D, Yang G Z, et al. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging[J]. N Engl J Med, 2002, 346(25): 1948-1953.

[13] Cox I D, Clague J R, Bagger J P, et al. Endothelial dysfunction, subangiographic atheroma, and unstable symptoms in patients with chest pain and normal coronary arteriograms[J]. Clin Cardiol, 2000, 23(9): 645-652.

[14] Giles H, Smith R E, Martin J F. Platelet glycoprotein Ⅱb-Ⅲa and size are increased in acute myocardial infarction[J]. Eur J Clin Invest, 1994, 24(1): 69-72.

[15] Jagroop I A, Clatworthy I, Lewin J, et al. Shape change in human platelets: measurement with a channelyzer and visualisation by electron microscopy[J]. Platelets, 2000, 11(1): 28-32.

[16] Coller B S, Shattil S J. The GPIIb/IIIa (integrin alphaIIbbeta3) odyssey: a technology-driven saga of a receptor with twists, turns, and even a bend[J]. Blood, 2008, 112(8): 3011-3025.

[17] Jackson S P. The growing complexity of platelet aggregation[J]. Blood, 2007, 109(12): 5087-5095.