鉗夾取栓治療心源性腦栓塞的效果研究

匡雄偉, 劉振生, 孫 勇, 周龍江, 王家祥

(揚州大學附屬醫院 介入放射科, 江蘇 揚州, 225001)

心源性腦栓塞(CCE)具有發病率高、致死率高、復發率高等特點，且發病趨于年輕化，給患者、家庭、社會帶來了巨大的負擔。近年來應用支架型取栓裝置治療急性腦梗死的大型臨床研究(ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MR CLEAN)取得了重大進展[1-4], 進一步證實了支架取栓優于單純靜脈溶栓。然而，支架取栓仍無法避免術中栓子逃逸，常需多次反復取栓，既增加了手術風險，又延遲了血管再通時間。本中心在長期取栓的實踐基礎上，探索出鉗夾取栓(TCET)技術，或可防止栓子逃逸，提高取栓效率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2017年5月在揚州大學附屬醫院經Solitaire支架取栓治療的心源性腦栓塞患者的影像及臨床資料。根據取栓方法不同將患者分為鉗夾取栓(TCET)組及傳統支架取栓(CSRT)組。

納入標準[5]: ① 年齡≥18歲; ② 前循環腦梗死的發病時間在8 h以內，后循環腦梗死發病時間在24 h內; ③ 經CT排除蛛網膜下腔出血(SAH)、顱內出血; ④ 術前大血管評估[CT血管造影(CTA)或MRA]證實為顱內大血管閉塞; ⑤ 磁共振彌散加權成像(DWI)示早期前循環梗死，病灶體積小于大腦半球1/3; ⑥ 患者法定代理人簽署知情同意書。

排除標準: ① DWI顯示早期明確的前循環大面積腦梗死，梗死灶體積超過大腦半球1/3; ② 已知有出血傾向或活動性出血者; ③ 藥物無法控制的嚴重高血壓; ④ 嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者; ⑤ 預期生存期小于90 d; ⑥ 妊娠。

所有患者術前行CT平掃排除顱內出血，符合靜脈溶栓者接受靜脈溶栓治療。溶栓后癥狀無改善者進行顱內大血管評估，評估方法包括CTA或MRA。術后即刻CT掃描了解有無顱內出血并指導進一步的抗凝、抗血小板治療。

1.2 方法

手術選擇在鎮靜麻醉或全身麻醉下進行(根據患者的意識狀態、配合情況而定)。CSRT取栓的手術過程詳見參考文獻[6]。鉗夾取栓取栓與CSRT取拴的不同之處: CSRT技術釋放Solitaire支架(ev3公司，美國)將栓子置于支架中央區，支架膨脹后實現短暫復流, 5～10 min后將支架及Rebar-18或27微導管(ev3公司，美國)一同取出。TCET技術均采用Rebar-27微導管與Solitaire支架(6 mm×20或30 mm)配合，微導管通過栓子后經其與支架導絲間縫隙注射造影劑以精確定位栓子位置; 釋放支架時使其近1/3段(尤其是近端“無效區”)覆蓋或部分覆蓋血栓(圖1A), 固定支架導絲，前送微導管部分回收支架，如遇到阻力停止回收(如無阻力支架近端“無效區”近收完后停止回收)，見圖1B。收緊微導管并連同支架一同撤出導引導管，回撤支架時，停止導引導管內的液體滴注，助手以50 mL注射器回抽導引導管形成逆流，將栓子吸入導引導管并拉出體外。造影復查血管的再通情況，必要時重復取栓。按照腦梗死溶栓等級系統(TICI)評估取栓后血管再通情況, TICI 2b和TICI 3級為充分再通, TICI 0～2a級為再通不足[7]。

1.3 評價指標

記錄患者的性別、年齡、入院及出院時的美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，接受靜脈溶栓與否，發病至股動脈穿刺時間，血管再通情況(TICI 2b/3), 手術操作時間(股動脈穿刺至血管再通時間)，取栓次數，術中是否發生遠端分支栓塞，術中有無造影劑外溢，術后CT有無SAH, 術后3個月改良Rankin量表(mRS)評分。由2名高年資神經介入醫師共同對栓塞部位、術后血管再通情況(TICI分級)、術后頭顱CT有無SAH等進行評價，有分歧時經討論達成一致意見。心源性腦栓塞診斷標準參照參考文獻[8]。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 基線資料

共納入急性心源性腦栓塞患者46例，其中女21例(45.6%), 男25例(54.2%), 平均年齡(64.5±9.6)歲，基線NIHSS評分為(15.3±5.2)分。共24例患者納入TCET組，平均年齡為(65.8±8.5)歲，女11例(45.8%), 基線NIHSS評分為(15.8 ±5.5)分，發病至股動脈穿刺時間為(238.4±55.2) min; 栓塞部位: 大腦中動脈M1段 17例，頸內動脈末端6例，椎基底動脈(BA)1例。納入CSRT組患者22例，平均年齡(63.6±10.2)歲，女10例(45.5%), 基線NIHSS評分為(14.0±4.6)分，發病至股動脈穿刺時間為(246.3±48.7) min; 栓塞部位: M1 16例，頸內動脈末端5例, BA 1例。2組腦栓塞患者的基線特征比較，差異均無統計學意義，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

注: TCET為鉗夾取栓; CSRT為傳統支架取栓;MCA M1為大腦中動脈M1段; BA為椎基底動脈。

2.2 取栓數據及預后

2組患者的血管再通率(TICI 2b/3級)分別為95.8%和90.9%, 術后SAH的發生率分別為8.3%、13.6%, 出院時NIHSS評分分別為(5.8±0.8)分、(6.2±0.9)分，預后良好(mRS≤2分)患者的比例為50.0%、45.4%, 差異均無統計學意義(P>0.05)。TCET組患者的平均取栓次數[(1.6±0.5)次vs. (2.6±0.8)次,t=2.254,P=0.038]及手術時間[(35.6±8.5) min vs. (55.5±10.5) min,t=-3.488,P=0.001]均顯著低于CSRT組，且TCET組單次取栓的成功率顯著高于CSRT組[62.5% vs. 22.7%, χ2=6.318,P=0.012], 見表2。TCET組有1例、CSRT組有2例患者因大面積腦梗死、腦出血轉化、顱內高壓死亡, TCET組有1例患者在頸內動脈末端栓塞取栓術后發生SAH合并小腦血腫，于次日死亡。TCET典型病例見圖2。

表2 2組患者手術及臨床結果

與TCET組比較, *P<0.05, **P<0.01;SAH為蛛網膜下腔出血; mRS為改良Rankin量表。

患者女,75歲,因“突發左側肢體無力2.5h”入院,有心房顫動病史。A:DSA示右側大腦中動脈M1段主干栓塞,Solitare支架近端“無效區”部分覆蓋栓子(充盈缺損,箭頭);B:栓子被夾住并一次性整體取出體外的實物圖;C:DSA示一次取栓后右側大腦中動脈完全再通圖2 TCET典型病例

3 討 論

本研究發現，盡管2組患者的血管再通率、手術并發癥及臨床預后無顯著差異，但TCET組患者的平均取栓次數、遠端分支血管栓塞及手術時間顯著低于CSRT組，TCET組單次取栓的成功率顯著高于CSRT組，即TCET或許能提高取栓效率、縮短手術時間、降低醫生及患者接受的X線照射劑量，具有重要的臨床意義。

支架型取栓裝置取栓機制為通過支架網眼與血栓的纏繞以及支架間隙的嵌頓作用將血栓捕獲，并隨支架的撤出將血栓移除，以達到快速開通血管、恢復血流的目的。多項相關實驗及臨床研究[9-10]結果表明，支架取栓的效果受多因素影響，如栓子大小、質地，血流沖擊，腦血管路徑，支架性能等。栓子與支架間的相互作用多是表面性的，栓子幾乎不可能整體經支架網眼突入支架內，即栓子主體多位于支架與血管壁之間，在回拉支架的過程中，栓子于支架與血管壁之間滾動、碎裂(尤其在血管拐彎處如頸內動脈C4段)，加上血流的沖擊，栓子逃逸至原栓塞處或下游血管分支，這也是取栓不全或失敗的主要原因之一[11-12]。近年來，取栓術中聯合應用近端球囊保護(“flow arrest”技術)或中間導管抽吸(“Solumbra”技術)等方法可有效提高了取栓成功率，降低取栓術中的栓子逃逸率[13-14], 但增加了手術操作步驟，明顯增加了醫療費用。

基于目前取栓支架的設計理念，臨床上應用的絕大多數支架型取栓裝置均有一個共同的缺點，即栓子整體一次性取出的概率偏低，平均取栓次數約為2.4次，取出的栓子形態不規則、散亂。本研究顯示, CSRT組患者的平均取栓次數為2.6次，平均手術時間為55.5 min, 與文獻報道的傳統支架取栓類似(2.4次, 54.8 min), 但采用TCET技術明顯提高了取栓效率，平均取栓次數為1.6次，平均手術時間為36.5 min, 單次取栓成功率為62.5%, 達到了“Solumbra”技術的取栓效果[15-18]。盡管在取栓效率方面，TCET明顯高于CSRT組，但本組資料顯示2組患者在血管再通率方面并無顯著差異，主要原因在于CSRT組的平均取栓次數較多，部分患者高于3次，最多甚至達8次之多(多于Solitaire FR裝置說明書中建議的取栓次數限定: ≤3次)，幸運的是未出現支架意外解脫等嚴重并發癥。此外，在提高取栓效率的同時TCET并未增加手術風險，術后SAH的發生率為8.3%, 與傳統取栓類似[19-21]。

到目前為止，國內外尚未見應用TCET技術應用的相關報道。作者推測其取栓機制可能主要表現為以下幾個方面: Solitaire支架近端不完整呈“無效區”，栓子容易突入其內，前送微導管部分回收支架時此部位支架內收夾住栓子; 在回拉過程中，支架近端夾住栓子，遠端充分展開緊貼血管壁，栓子在“前拉后拖”的作用力下滾動、碎裂、逃逸概率大大降低，進而提高了栓子被整體一次性取出的概率。作者發現: ① 心源性栓子質地較韌，容易被鉗夾取出; ② 與CSRT取出的不規則、散亂栓子不同，應用TCET技術取出的栓子形態多較完整，這也是后者單次取栓成功率高的重要原因之一; ③ 使用直徑6 mm支架可安全應用于大腦中動脈取栓，不必擔心支架回拉困難，因為部分回收支架后可明顯降低拉栓的阻力。

本研究初步顯示了鉗夾取栓治療心源性腦栓塞技術安全、可行，與傳統Solitaire支架取栓相比可降低取栓次數、降低遠端分支血管栓塞風險、縮短手術時間、提高單次取栓的成功率，進而提高取栓效率，具有重要的臨床意義。

[1] Weiner G M, Ducruet A F. ESCAPE Trial Supports Rapid Endovascular Thrombectomy in the Management of Large-Vessel Acute Ischemic Stroke[J]. Neurosurgery, 2015, 76(6): N15-16.

[2] Campbell B C, Mitchell P J, Kleinig T J, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J]. N Engl J Med, 2015, 372(11): 1009-1018.

[3] Saver J L, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med, 2015, 372(24): 2285-2295.

[4] Berkhemer O A, Fransen P S, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med, 2015, 372(1): 11-20.

[5] 中華醫學會神經病學分會, 中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組, 急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南[J]. 中華神經科雜志, 2015, 48(5): 356-361.

[6] 劉振生, 孫勇, 周龍江, 等. 液體衰減反轉恢復序列高信號血管征對急性大腦中動脈閉塞血管再通治療預后的影響[J]. 中華放射學雜志, 2016, 50(8): 615-619.

[7] Higashida R T, Furlan A J, Roberts H, et al. Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2003, 34(8): e109-137.

[8] Baek J H, Kim B M, Kim D J, et al. Importance of truncal-type occlusion in stentriever-based thrombectomy for acute stroke[J]. Neurology, 2016, 87: 1542-1550.

[9] Machi P, Jourdan F, Ambard D, et al. Experimental evaluation of stent retrievers' mechanical properties and effectiveness[J]. J Neurointerv Surg, 2017, 9(3): 257-263.

[10] Madjidyar J, Hermes J, Freitag-Wolf S, et al. Stent-thrombus interaction and the influence of aspiration on mechanical thrombectomy: evaluation of different stent retrievers in a circulation model[J]. Neuroradiology, 2015, 57(8): 791-797.

[11] Velasco A, Buerke B, Stracke C P, et al. Comparison of a Balloon Guide Catheter and a Non-Balloon Guide Catheter for Mechanical Thrombectomy[J]. Radiology, 2016, 280(1): 169-176.

[12] Kurre W, Vorlaender K, Aguilar-Pérez M, et al. Frequency and relevance of anterior cerebral artery embolism caused by mechanical thrombectomy of middle cerebral artery occlusion[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2013, 34(8): 1606-1611.

[13] Chueh J Y, Puri A S, Wakhloo AK, et al. Risk of distal embolization with stent retriever thrombectomy and ADAPT[J]. J Neurointerv Surg, 2016, 8(2): 197-202.

[14] Stampfl S, Kabbasch C, Müller M, et al. Initial experience with a new distal intermediate and aspiration catheter in the treatment of acute ischemic stroke: clinical safety and efficacy[J]. J Neurointerv Surg, 2016, 8(7): 714-718.

[15] 邢鵬飛, 張永巍, 楊鵬飛, 等. Solumbra技術在急性大腦中動脈閉塞機械取栓中的應用[J]. 中華神經科雜志, 2017, 50(3): 184-189.

[16] Yoon W, Jung M Y, Jung S H, et al. Subarachnoid hemorrhage in a multimodal approach heavily weighted toward mechanical thrombectomy with solitaire stent in acute stroke[J]. Stroke, 2013, 44(2): 414-419.

[17] 傅懋林, 肖雪玲, 王雙虎, 等. Solitaire支架動脈取栓術治療急性心源性腦栓塞療效觀察[J]. 中華神經醫學雜志, 2017, 16(1): 11-16.

[18] 杜娟, 蔡藝靈, 崔永強, 等. 心房顫動致急性心源性腦栓塞動脈取栓的預后分析[J]. 中國腦血管病雜志, 2017, 14(9): 459-464.

[19] 傅懋林, 戴為正, 張永剛, 等. Solitaire支架動脈取栓術聯合多模式血管再通術治療急性腦梗死療效觀察[J]. 天津醫藥, 2017, 45(10): 1053-1057.

[20] Berkhemer O A, Fransen P S, Beumer D, et al. A randomized trial ofintraarterial treatment for acuteischemic stroke[J]. N Engl J Med, 2015, 372(1): 1-20.

[21] 游文霞, 黎宏莊, 李國興. Solitaire AB支架取栓、靜脈溶栓治療心源性腦栓塞的對比研究[J]. 中華神經醫學雜志, 2016, 15(1): 20-25.