同種異體腎移植術(shù)后早期腎動脈狹窄診療的回顧性研究

楊延皓, 李恩源, 陳 浩, 孫 黎, 陶 俊, 韓志堅, 譚若蕓, 居小兵, 顧 民

(南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 泌尿科, 江蘇 南京, 210000)

移植腎動脈狹窄(TRAS)是腎移植術(shù)后最常見的血管并發(fā)癥，至少占所有腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的75%, 常見于腎移植后3個月～2年，最常見于3～6個月，不同中心的TRAS的發(fā)生率/檢出率報道因檢測手段的不同而差異極大(1%～23%)[1-4]。影響移植腎動脈狹窄發(fā)生的危險因素很多。受體因素常見于年齡大、糖尿病、缺血性心臟病史、高血壓、巨細胞病毒(CMV)感染，供體因素常見于供體年齡較大(>50歲)、供腎側(cè)別，尤其是使用比較邊緣的供體時，移植相關(guān)因素常見于移植腎功能延遲恢復(DGF)、供腎冷缺血時間(CIT)>24 h、應用免疫誘導[5-6]。TRAS的非典型臨床表現(xiàn)很多，比如難治性高血壓(原來治療下控制不佳或新出現(xiàn)的高血壓病)、腎功能損害(亞急性或慢性肌酐升高>30%)、少尿、水鈉潴留、水腫、移植腎區(qū)新出現(xiàn)的血管雜音等。移植腎動脈的狹窄達到一定程度(>50%)可導致移植腎臟灌注降低，進而激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)引起水鈉潴留導致頑固性高血壓，長時間的狹窄可導致腎功能損害甚至可導致移植腎功能的丟失[7]。因此，TRAS的早期診斷和治療對挽救TRAS引起的移植腎損害具有重要意義。

TRAS患者的非介入診斷方法有超聲、CTA、MRA檢查。CTA檢查的敏感性、特異性均可，但造影劑具有腎毒性，限制了其使用[8]。MRA檢查的敏感性、特異性均有優(yōu)勢，但價格昂貴[9]。介入診斷方法常使用DSA，是診斷腎動脈狹窄的金標準，但有一定并發(fā)癥發(fā)生率，比如感染、血栓形成、假性動脈瘤，腹股溝血腫等[8, 10-13]。超聲作為TRAS的篩查手段，具有便捷、無創(chuàng)、廉價的特點，敏感性、特異性均可達80%以上，但比較依賴操作者的經(jīng)驗。介入治療是目前治療TRAS的主流手段[14-15]。本研究通過單中心腎移植術(shù)后患者的數(shù)據(jù)分析，建立單中心移植腎動脈狹窄的診療流程。

1 資料與方法

1.1 手術(shù)方式

在本中心所有腎移植患者術(shù)式均遵循為左側(cè)供腎移植于受體右側(cè)髂血管，右側(cè)供腎移植于受體左側(cè)髂血管，并且所有手術(shù)由同一手術(shù)團隊完成。

1.2 超聲檢查

287例腎移植患者在術(shù)后隨訪過程中，均由同一有經(jīng)驗超聲醫(yī)師進行超聲隨訪監(jiān)測。超聲檢查采用飛利浦-HD11XE超聲機器C5-2探頭(2.0～5.0 MHz)。所有超聲疑診TRAS的患者均3 d內(nèi)行DSA檢查，移植腎動脈狹窄程度大于50%伴有移植腎血流灌注不足診斷為TRAS。經(jīng)DSA確診TRAS的同時，根據(jù)移植腎動脈狹窄的位置和狹窄程度行球囊擴張或者支架置入治療，術(shù)后給予抗凝、抗血小板藥物治療，監(jiān)測血清肌酐、血壓、腎移植血流灌注情況。

1.3 研究方法

統(tǒng)計2014年1月—2016年12月行同種異體腎移植287例患者的術(shù)后隨訪臨床表現(xiàn)、血清肌酐值、超聲影像及介入治療資料。對比分析TRAS患者與非TRAS患者超聲影像參數(shù)[移植腎動脈峰值血流速度(PSV)、移植腎動脈與葉間動脈PSV比值、葉間動脈阻力指數(shù)(RI)]。對比有癥狀TRAS患者及無癥狀TRAS患者的移植腎動脈狹窄程度、超聲影像表現(xiàn)及介入治療前后血清肌酐值、血壓、移植血流灌注的變化。評估介入治療TRAS的療效，早期介入治療無癥狀TRAS患者的價值。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理，對計量資料進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用平均值±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗檢測TRAS與非TRAS患者直接CDUS參數(shù)的差異。選擇95%置信區(qū)間作為截止值。對介入治療前后的血肌酐值及血壓變化情況采用配對設(shè)計t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2014年1月至2016年12月共287例患者于本中心行同種異體腎移植術(shù)，其中13例確診TRAS, TRAS發(fā)生率約4.53%, TRAS的中位發(fā)生時間為81 d (43～108 d)。見表1。287例腎移植患者中，右側(cè)供腎植左側(cè)髂血管共118例，發(fā)生TRAS 9例，發(fā)生率7.63%, 左側(cè)供腎植右側(cè)髂血管共169例，發(fā)生TRAS 4例，發(fā)生率2.37%。髂外動脈端-側(cè)吻合者共75例，發(fā)生TRAS 5例，發(fā)生率6.67%, 髂內(nèi)動脈端-端吻合者共212例，發(fā)生TRAS 8例，發(fā)生率3.33%。見表2。

本中心移植腎動脈狹窄發(fā)生率，274例非TRAS患者(移植腎動脈PSV、移植腎動脈與葉間動脈PSV比值、葉間動脈RI)與13例TRAS患者的CDUS參數(shù)對比見圖1。以移植腎動脈PSV>250 cm/s、葉間動脈RI<0.51、移植腎動脈與葉間動脈PSV比值>10作為超聲篩查的參數(shù)閾值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。以此作為超聲篩查標準, 13例經(jīng)DSA確診TRAS患者均符合。

表1 TRAS組與非TRAS組患者一般資料比較

表2 不同年度內(nèi)狹窄發(fā)生情況比較

表3 本中心TRAS和非TRAS患者超聲影像參數(shù)比較

與TRAS比較, *P<0.05。

A. 超聲檢測移植腎動脈; B. 超聲檢測葉間動脈

圖1TRAS在超聲影像中的參數(shù)值

13例TRAS患者中8例為有癥狀性TRAS患者，其中6例臨床表現(xiàn)為肌酐升高，2例臨床表現(xiàn)為頑固性血壓和肌酐升高，5例為無癥狀隨訪中發(fā)現(xiàn)。有癥狀TRAS患者移植腎動脈平均PSV (374.0±69.8) cm/s, 平均狹窄程度(82.5±6.5)%, 無癥狀TRAS患者移植腎動脈平均PSV (332.6±71.3) cm/s, 平均狹窄程度(74.0±8.9)%。13例TRAS患者均接受DSA確診+介入治療。見圖2。4例行單純球囊擴張治療，9例行球囊擴張+支架置入治療。有癥狀TRAS患者和無癥狀TRAS患者經(jīng)過介入治療后肌酐和平均動脈均得到明顯下降，見表4。無癥狀TRAS患者肌酐值均下降至移植術(shù)后穩(wěn)定期肌酐。8例有癥狀TRAS患者PTA治療后肌酐值下降，其中4例患者肌酐值未降至移植術(shù)后穩(wěn)定期肌酐, 4例患者肌酐值下降至移植術(shù)后穩(wěn)定期肌酐。無癥狀TRAS患者PTA術(shù)后肌酐降至穩(wěn)定時間平均時間為3 d, 有癥狀TRAS患者PTA術(shù)后肌酐降至穩(wěn)定平均時間為7 d。PTA術(shù)后行B超和磁共振動脈造影(MRA)檢查提示移植腎動脈狹窄解除。13例TRAS患者在PTA治療后隨訪1年中生存良好，肌酐正常，超聲隨訪監(jiān)測移植腎血供佳。

表4 TRAS患者經(jīng)介入治療前后血清肌酐和平均動脈壓變化

與介入治療前比較, *P<0.05。

3 討 論

TRAS在腎移植術(shù)后發(fā)生率并不低，是腎移植術(shù)后常見的血管并發(fā)癥[16-17]。TRAS患者中吻合口狹窄最常見，端端吻合型多見，常與外科血管吻合技術(shù)相關(guān)，常發(fā)生在腎移植術(shù)后早的TRAS患者中，單中心的腎移植手術(shù)是否為同一組手術(shù)團隊完成，影響移植腎動脈吻合狹窄發(fā)生率[18]。非吻合口的局限性狹窄常由于鉗夾、扭曲、血管分支重新吻合、供受體動脈局限性斑塊等引起，非吻合口的彌漫性狹窄常由于血管炎、動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎(chǔ)病，與腎移植術(shù)后遠期TRAS患者相關(guān)[19]。

本研究中，作者發(fā)現(xiàn)在腎移植患者中右側(cè)供腎TRAS發(fā)生率高，尤其是右腎植于髂外動脈時，這可能與右腎動脈較長有關(guān)，右腎動脈扭曲引起狹窄。技術(shù)是否通過修腎時結(jié)合受體體型及選擇的血管吻合方式修剪右腎動脈長度，減少右腎供腎扭曲，降低TRAS發(fā)生率，需要進一步的前瞻性研究來證實。髂外端側(cè)吻合的TRAS發(fā)生率并不低于髂內(nèi)端端吻合，盡管髂外端側(cè)吻合口較寬大，可能與端側(cè)吻合的血流動力學改變有關(guān)[20]。其余危險因素在本中心的短期期隨訪中未體現(xiàn)與TRAS發(fā)生有明顯相關(guān)[21]。

A. TRAS經(jīng)DSA確診，移植腎動脈狹窄明顯; B. TRAS經(jīng)PTA治療，球囊擴張;C. TRAS經(jīng)PTA治療，支架置入，術(shù)后移植腎血管佳

圖2TRAS經(jīng)DSA確診及PTA治療

在已經(jīng)報道的文獻中，已有很多超聲參數(shù)被提出和TRAS相關(guān)，并且提出了不同的參數(shù)閾值。在最近的一項關(guān)于血管成形術(shù)和支架植入的薈萃分析[22]研究中，使用了至少10個不同的超聲標準，移植腎動脈PSV的診斷閾值范圍180～400 cm/s, 雖然較低的閾值在檢測TRAS時可能更敏感，但它也會導致特異性降低。在Robinson的另一項研究[23]中顯示，篩查TRAS不能單單依靠移植腎動脈PSV，因為26%接受腎移植的患者在腎移植術(shù)后9個月，以及18%移植術(shù)后患者在術(shù)后1年的移植腎動脈PSV會升高。目前，葉間動脈RI是否能鑒別TRAS上存在著爭議。Ardalan等[24]發(fā)現(xiàn)，葉間動脈RI在小于0.55時可以用來篩選TRAS。de Morais等[25]報道，葉間動脈RI在非TRAS與TRAS的組相比無顯著差異。在原位腎臟腎動脈狹窄中，阻力指數(shù)越高，表示可能出現(xiàn)的實質(zhì)瘢痕越多，腎動脈狹窄與葉間動脈阻力指數(shù)呈負相關(guān)[25]。本研究人群中，作者發(fā)現(xiàn)隨著狹窄程度的增加，平均葉間動脈RI呈下降趨勢，但葉間動脈RI在診斷TRAS上是否有價值，需進一步前瞻性研究。在本研究中，作者計算了移植腎動脈與葉間動脈PSV比值來進一步篩查TRAS，移植腎動脈與葉間動脈PSV比值能很好地反映移植腎的相對血供，反映移植腎動脈狹窄對移植腎的血供影響程度。作者回歸性分析了287例腎移植術(shù)后患者的超聲參數(shù)，對比分析了TRAS患者和非TRAS患者的超聲參數(shù)值，認為以移植腎動脈PSV>250 cm/s、葉間動脈RI<0.51、移植腎動脈與葉間動脈PSV比值>10作為超聲篩查TRAS的標準, TRAS發(fā)生的可能性大，當移植腎動脈PSV>280 cm/s發(fā)生TRAS可能性更大。結(jié)合臨床表現(xiàn)，進一步行DSA檢查確診+PTA治療，可以提高早期TRAS檢出率和治愈率[26]。

腎移植術(shù)后定期的超聲和血清肌酐的監(jiān)測，提高了TRAS的檢出率，尤其是無癥狀TRAS的檢出率增加。對于無癥狀的TRAS患者早期確診后是否需要介入干預治療，在本研究中 5例無癥狀TRAS患者，移植腎動脈平均狹窄程度(74.0±8.9)%, 狹窄程度較有癥狀TRAS患者輕，其中4例行球囊擴張治療, 1例行球囊擴張+支架置入術(shù)，術(shù)后復查超聲及MRA原狹窄段狹窄解除，移植腎血流灌注改善，肌酐較PTA治療前有所改善。作者發(fā)現(xiàn)，無癥狀TRAS患者經(jīng)PTA治療后肌酐下降時間較有癥狀TRAS患者短，而且恢復到腎移植術(shù)后血清肌酐水平。可見對無癥狀TRAS患者盡早進行早期干預治療不僅可以改善患者移植腎功能，部分移植腎功能損害也可逆轉(zhuǎn)[27]。根據(jù)作者的診療經(jīng)驗，對于TRAS患者在確診為TRAS后，盡早性干預處理移植腎動脈狹窄，對移植腎功能均有所改善，尤其針對無癥狀TRAS患者盡早行干預治療，移植腎功能得到很好的改善，減少TRAS引起的移植腎功能喪失發(fā)生，意義更大[28]。本研究存在幾個局限性: 首先，本研究是單中心研究，樣本量及人群范圍較小，需進一步聯(lián)合多中心數(shù)據(jù)研究; 其次，本研究采用回顧性研究，所得的診斷TRAS超聲TRAS標準，需進一步前瞻性研究來驗證。對于TRAS患者的介入治療療效，需長期隨訪監(jiān)測移植腎動脈狹窄變化，才能進一步評估PTA對于TRAS的治療影響。

腎移植術(shù)后定期的隨訪監(jiān)測對TRAS的診療有重要意義，尋找早期篩查TRAS的診斷標準很重要，尤其提高無癥狀TRAS患者的檢出率，制定完整的TRAS的診療流程，早期對TRAS干預治療，降低TRAS對移植腎功能的影響。本研究提出了一個結(jié)合臨床表現(xiàn)初步篩查TRAS的超聲標準，即移植腎動脈PSV大于250 cm/s、葉間動脈RI<0.51、移植腎動脈與葉間動脈PSV比值>10。

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