某綜合醫院嚴格實施多重耐藥菌管理綜合干預措施1年效果觀察

陳 菲，戚少云，馮文婷

細菌耐藥是當今世界最緊迫的公共衛生問題之一，美國和我國分別在2015年和2016年都針對細菌耐藥制定了國家層面的行動計劃[1-2]。多重耐藥菌指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，多重耐藥也包括泛耐藥和全耐藥[3]。泛耐藥只對1～2類抗菌藥物敏感，全耐藥對所有抗菌藥物種類中的所有藥物均不敏感。多重耐藥菌感染已成為影響醫療機構中患者安全的重要因素，因此多重耐藥菌感染預防與控制措施的落實顯得尤為重要。

2011年原衛生部辦公廳印發了《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》，我院自文件下發后逐漸推行多重耐藥菌管理綜合干預措施，于2014年1月開始對上述措施進行調查，并統計落實情況、多重耐藥菌檢出率和醫院感染率。但多重耐藥菌檢出率和醫院感染率無明顯下降，2014年耐碳青霉烯類鮑曼不動桿 菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii,CRAB）醫院感染率為0.103%，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP）醫院感染率為0.018%。我院自2014年12月31日開始全面實施多重耐藥菌管理綜合干預措施，實施1年后明顯降低了多重耐藥菌醫院感染率，現將實施措施以及效果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象 對象為2014年1月1日—2015年12月31日期間安徽醫科大學附屬六安市人民醫院所有住院患者。

1.2 方法 調查各項多重耐藥菌預防控制措施執行情況，多重耐藥菌檢出率和多重耐藥菌醫院感染例次率的變化情況。

具體包括：全年抗菌藥物使用率、全院總抗菌藥物使用強度、微生物標本送檢率、手衛生依從率、手衛生正確率。按照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》中的規定，選擇常見的多重耐藥菌納入管理，分別是：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistant Enterococcus,VRE）、產超廣譜 β-內酰胺 酶（extended-spectrum β-lactamase,ESBLs） 大腸埃希菌、產ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類大腸埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli,CREC）、CRKP、CRAB和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa,CRPA）。對檢出有多重耐藥菌感染或定植的住院患者，分別統計2014年和2015年全年病房預防控制措施落實率、多重耐藥菌檢出率及多重耐藥菌醫院感染率。

1.2.1 多重耐藥菌多部門聯合監測 臨床醫師主動送檢標本，微生物實驗室常規進行細菌學培養，并通過全自動細菌鑒定藥物敏感（藥敏）分析儀VITEK COMPACT 2（法國梅里埃公司）和紙片擴散法（Kirby-Bauer法）進行細菌鑒定和藥敏分析。檢出多重耐藥菌后及時通知臨床科室，同時正常發放報告單。醫院感染管理專職人員每日從醫院實驗室信息管理系統查詢檢出的多重耐藥菌。

1.2.2 多重耐藥菌管理綜合干預措施 2014年12月—2015年12月在全院采取多重耐藥菌管理綜合干預措施。①加強全院多重耐藥菌知識宣傳與培訓，培訓內容包括多重耐藥菌的定義、多重耐藥菌的危害、感染與定植的判斷方法、預防控制措施、手衛生、多重耐藥菌相關規范文件。院級培訓采取集中培訓的方式，對象為各科室醫院感染管理小組成員及新進職工，每年1次。科級培訓由醫院感染管理小組成員組織科室人員進行科內培訓，每年1次。②制定多重耐藥菌醫院感染預防控制制度，多重耐藥菌按“危急值”流程管理。③督促臨床落實預防控制措施：患者安置符合隔離要求，及時下達“接觸隔離”醫囑，病房門口或床旁放置接觸隔離標識，完善手衛生設施，正確使用防護用品（在合適的時機選擇隔離衣、面罩、手套、防護口罩等防護用品），患者生活垃圾按醫療垃圾處理，加強病房環境清潔消毒，提高微生物標本送檢率，降低抗菌藥物使用率及使用強度以促進抗菌藥物的合理使用，聽診器等可專用物品專人專用等。預防控制措施督查情況納入績效考核。④采取直接觀察的方式統計全院職工手衛生依從率和手衛生正確率，結果納入績效考核。⑤定期向全院職工公布細菌耐藥情況和多重耐藥菌檢出情況。

1.2.3 督查方式 醫院感染管理專職人員對每日檢出的多重耐藥菌進行登記，排除重復菌株（同一患者的相同標本分離出的相同菌株）。通過查詢醫生工作站系統，查看每例多重耐藥菌是否下達“接觸隔離”醫囑。制作多重耐藥菌預防控制措施督查表，定期到病區督查預防控制措施落實情況并記錄，向科室反饋督查情況。

1.2.4 多重耐藥菌醫院感染病例的確認方法按照《醫院感染診斷標準（試行）》[4]，醫院感染定義為住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。臨床醫師通過醫院感染管理軟件上報多重耐藥菌醫院感染病例，醫院感染管理專職人員進行審核；未報告醫院感染的多重耐藥菌的病例由醫院感染管理專職人員逐一判斷，如存在醫院感染漏報，及時通知臨床醫師，溝通確認后補報并納入績效考核。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 多重耐藥菌預防控制措施落實情況 對2014年和2015年全年多重耐藥菌感染患者病房預防控制措施落實情況進行統計，病房預防控制措施落實率（%）=（實際落實次數/應落實次數）×100%。隔離標識放置率、手衛生設施落實率、生活垃圾正確處置率均有上升，差異有統計學意義（P均＜0.05）。隔離醫囑下達率、環境清潔消毒落實率、物品專用落實率有所上升，差異無統計學意義（P均＞0.05）。結果見表1。

表1 2014—2015年多重耐藥菌預防控制措施落實情況對比Table 1 Comparison of the prevention and control measures for multidrug-resistant bacteria in 2014 with those in 2015

手衛生依從率=（實際執行次數/應執行次數）×100%，手衛生正確率=（正確操作次數/操作次數）×100%。本文的手衛生依從率數據，由直接觀察各病區的手衛生執行情況得出，未特別觀察安置多重耐藥菌患者病房的手衛生情況。與2014年的數據相比較，2015年手衛生依從率下降、手衛生正確率上升，但差異無統計學意義（P均＞0.05）。結果見表2。

表2 2014—2015年手衛生依從率和正確率對比Table 2 Comparison of hand hygiene compliance rate and hand hygiene accuracy rate in 2014 with those in 2015

抗菌藥物使用率=[出院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）人數/同期出院患者人數]×100%。治療性使用抗菌藥物微生物標本送檢率=（治療性使用抗菌藥物細菌培養標本送檢病例數/同期使用抗菌藥物治療病例總數）×100%。與2014年數據相比，2015年抗菌藥物使用率下降，治療性使用抗菌藥物、治療性使用限制級和特殊級抗菌藥物的微生物送檢率均上升，差異有統計學意義（P均＜0.05）。結果見表3。

抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量[累計成人限定日劑量（defined daily dose,DDD）數]×100/（同期出院患者人數×同期患者平均住院天數），計算結果的單位為DDDs/100人天。全院總抗菌藥物使用強度為每種抗菌藥物使用強度的總和。2015年全院總抗菌藥物使用強度為50.66 DDDs/100人天，較2014年45.17 DDDs/100人天略有升高。

2.2 多重耐藥菌檢出率 多重耐藥菌檢出率=（多重耐藥菌檢出菌株數/同期該病原體檢出菌株總 數）×100%。2014、2015年 CRAB、MRSA、CREC、產ESBLs大腸埃希菌的檢出率基本持平，差異無統計學意義（P均＞0.05）。CRPA、CRKP的檢出率明顯下降、產ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率有所上升，差異有統計學意義（P均＜0.05）。結果見表4。

2.3 多重耐藥菌醫院感染例次率比較 多重耐藥菌醫院感染例次率=（多重耐藥菌感染例次數/同期出院患者數）×100%。CRKP和產ESBLs肺炎克雷伯菌醫院感染例次率2年對比均有下降趨勢，差異有統計學意義（P均＜0.05）；CRAB、CRPA醫院感染例次率有所下降，MRSA、產ESBLs大腸埃希菌醫院感染例次率有所上升，但差異均無統計學意義（P均＞0.05）。結果見表5。

3 討 論

本研究結果顯示，在病區中放置隔離標識，完善手衛生設施，正確處置患者生活垃圾，降低抗菌藥物使用率，提高治療性使用抗菌藥物的微生物標本送檢率，有助于降低多重耐藥菌檢出率和多重耐藥菌醫院感染率。CRPA、CRKP的檢出率由16.31%、6.99%下降至9.63%、2.44%；CRKP、產ESBLs肺炎克雷伯菌醫院感染發生率由0.018%、0.041%下降至0.003%、0.022%，差異均有統計學意義。有研究對落實預防控制措施降低多重耐藥菌醫院感染率的效果進行了分析，得出有效落實預防控制措施可以降低多重耐藥菌醫院感染率的結論[5-7]，與本文的研究結果一致。

手衛生設施完善便于醫務人員在工作中執行手衛生，提高手衛生依從率。本研究發現與2014年數據比較，2015年手衛生依從率下降、手衛生正確率上升，但差異無統計學意義。有研究指出提高手衛生依從性，可以有效降低ICU多重耐藥菌醫院感染發病率[8]。

接觸隔離標識須要放置在醒目的位置，用于提醒所有醫務人員執行預防控制措施。尤其在進行可能發生體液播散的操作時，提醒醫務人員選擇合適的防護用品，執行手衛生。其次在病房環境清潔時，用于提醒保潔人員增加清潔消毒頻次和使用合理的消毒液濃度。本文中環境清潔消毒落實率2年對比無差異，但有研究提示加強高頻接觸表面的清潔消毒，能有效控制多重耐藥菌在醫院內傳播，降低MRSA、CRKP、CRAB的檢出率[9]。多重耐藥菌感染/定植患者的生活垃圾按醫療垃圾處置，可以有效避免多重耐藥菌在環境中播散。

表3 2014—2015年抗菌藥物使用率及微生物標本送檢率對比Table3 Comparison of the usage rate of antibiotics and the microbiology specimen submission rate in 2014 with those in 2015

表4 2014—2015年多重耐藥菌檢出率對比Table 4 Comparison of the detection rate of multidrug-resistant bacteria in 2014 with that in 2015

表5 2014—2015年多重耐藥菌醫院感染例次率對比Table5 Comparison of the affected case number of nosocomial infections caused by multidrug-resistant bacteria in 2014with that in 2015

提高治療性使用抗菌藥物的微生物標本送檢率，促使臨床醫師治療細菌感染時，根據藥敏情況選擇抗菌藥物，規范抗菌藥物的使用，可以縮短抗菌藥物的使用時間[10]，減少多重耐藥菌的產生。本文通過加強抗菌藥物管理，2015年較2014年相比抗菌藥物使用率降低、使用抗菌藥物的微生物標本送檢率上升，但全院總抗菌藥物使用強度略有上升。原因可能是抗菌藥物使用強度的變化與抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用日劑量、療程、是否聯合用藥、出院是否帶抗菌藥物等因素有關，須繼續加強管理。

近年來耐碳青霉烯類腸桿菌在感染標本中的檢出率呈明顯上升趨勢，且耐藥性嚴重，尤其CRKP導致的醫院感染已引起國內外專家的重視[11-13]。本文可以看出2015年肺炎克雷伯菌2種耐藥類型的醫院感染率均較2014年下降，但具體是某種干預措施起主要作用，還是多種干預措施的協同效果，有待進行前瞻性深入研究。產ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率上升，但醫院感染率下降，須要關注社區感染/定植多重耐藥菌的產生。劉萍等[14]也提出須要加強社區多重耐藥菌的監管，合理使用抗菌藥物。畜牧業抗菌藥物的濫用，抗生素殘渣對環境的污染，都在促進細菌耐藥的產生。

2015年以后我院繼續嚴格實施多重耐藥菌管理綜合干預措施，2016—2017年我院不定時抽查隔離醫囑下達率，隔離標識放置率，手衛生設施落實率，抗菌藥物使用率，治療性使用抗菌藥物微生物送檢率等，與2015年相比，抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度均下降，治療性使用抗菌藥物微生物送檢率提高，其余數值波動不大，達到了實施多重耐藥菌管理綜合干預措施的目標，所以我院不再對2016、2017年進行全面檢測和統計分析。

總之，遏制細菌耐藥、降低多重耐藥菌檢出率及多重耐藥菌醫院感染率需要在醫院內落實綜合干預措施，進行多學科合力協作，更需要將關口前移及全社會共同參與合理使用抗菌藥物的管理，以有效的抵制細菌耐藥的產生、發展及擴散。

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