原發性膽汁性膽管炎超聲表現及與實驗室指標的相關性研究

李志艷，陳 曦，張智超，張巖峰，馮 松，應明華，楊秀梅

原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis,PBC）是一種病因未明的慢性進行性自身免疫性肝臟疾病。其病理改變主要以肝內細小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區炎癥、慢性膽汁淤積、肝纖維化為特征，最終可發展為肝硬化和肝衰竭[1]。典型PBC患者具有慢性膽汁淤積、血清抗線粒體抗體（anti-mitochondrial antibody,AMA）陽性的特征[2]。PBC最早由Ahrens等[3]在1950年命名為原發性膽汁性肝硬化，此后一直沿用，2015年正式修改為PBC[4]。本研究通過分析我院經病理科確診的PBC患者的臨床資料、病理分期及臨床實驗室檢查結果，對比超聲表現，探討PBC患者的超聲表現與其病理分期及相關實驗室檢查結果的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1月—2015年12月在解放軍第三〇二醫院經病理確診的PBC患者75例，參照2000年美國肝臟病研究協會的診斷標準[5]，全部病例均無飲酒史或服用已知對肝臟有損害的藥物史，無病毒急性感染證據，無致肝損害的其他疾病。全部患者均經超聲引導下行肝穿刺術，穿刺標本行蘇木素-伊紅（ematoxylin-eosin,HE）染色。PBC嚴重程度根據病理組織學改變分為Ⅰ～Ⅳ期。本組75例PBC患者多為女性，男、女比例為2∶8，年齡最大為78歲，最小為31歲，平均為（47.70±8.04）歲。肝臟病理組織學分期：Ⅰ期36例（48%），Ⅱ期22例（29%），Ⅲ期13例（17%），Ⅳ期4例（5%）。

1.2 儀器 超聲檢查采用Philips iU22、GE Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀，采用C5-1、C1-5探頭，探頭頻率3.0～5.0 MHz。血清抗體檢測應用間接免疫熒光法；AMA-M2用酶聯免疫吸附法檢測；其他血生化指標檢測應用全自動生物化學分析儀。

1.3 超聲檢查 患者均行超聲檢查，取仰臥位及側臥位，充分暴露上腹部，觀察肝臟形態，左、右葉比例有無變化，肝緣角有無改變，有無膽管梗阻性病變。肝實質回聲主要分為5類[6]。①正常：肝實質回聲變細，回聲均勻。②增粗：肝實質回聲增粗，回聲尚均勻。③條索樣改變：肝實質回聲增強、增粗，呈短線樣改變。④結節樣變：肝實質回聲明顯增粗，可見大小不等的結節樣回聲。⑤門靜脈周圍低回聲區：沿門靜脈走行分布的回聲減低區。

1.4 肝組織學檢查 采用超聲引導下肝穿刺法取肝組織，于10%中性福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，制成厚度為3～4 μm 的切片，進行常規HE染色。病理學診斷標準及分期參照Nueberger標準[7]進行，并對肝臟病理的肝竇內炎細胞浸潤，竇周炎，匯管區擴大，小膽管上皮萎縮、脫失，小膽管增生，纖維組織增生，纖維間隔形成，假小葉形成等指標進行觀察。PBC嚴重程度根據病理組織學改變分為Ⅰ～Ⅳ期，Ⅰ期為膽管炎期或廣泛膽管損害期，Ⅱ期為膽管增生期，Ⅲ期為瘢痕形成期，Ⅳ期為肝硬化期。Ⅰ、Ⅱ期PBC患者的肝組織學病變以匯管區炎細胞浸潤及匯管區膽管減少甚至消失，小膽管增生為主，Ⅲ、Ⅳ期以肝纖維化及肝硬化為主，多種病理特征同時并存。

1.5 生化及免疫指標 PBC患者行生化及免疫學檢查，包括γ-谷氨酰轉肽酶（gamma-glutamyl transferase,GGT）、ALP、ALT、AST、血清球蛋白（globulin,GLB）、TBIL、IgA、IgG、IgM、抗核抗體（antinuclear antibody,ANA）、AMA、AMA-M2、抗平滑肌抗體（smooth muscle antibody,SMA）等。

1.6 統計學處理 用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料呈正態分布或近似正態分布，以±s表示，組間比較用單因素方差分析（組間方差齊），兩兩比較用q檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同病理分期患者的肝組織病理學表現 75例PBC患者的病理表現有匯管區炎細胞浸潤（95%），匯管區擴大（92%），小膽管上皮萎縮、脫失（84%），小膽管增生（35%），界面性肝炎（65%），點狀壞死（77%），融合性壞死（11%），橋接壞死（4%），纖維組織增生（86%），纖維間隔形成（48%），假小葉形成（4%）。

2.2 不同病理分期患者肝臟超聲表現 Ⅰ期：超聲表現正常或回聲稍增粗22例（61.11%，22/36）（圖1A），呈條索樣改變7例（19.44%，7/36）（圖1B），門靜脈周圍可見低回聲及類結節樣改變7例（19.44%，7/36）（圖1C）。Ⅱ期：超聲表現正常或回聲增粗12例（54.55%，12/22）（圖2A），呈條索樣改變及門靜脈周圍可見低回聲及類結節樣各5例（22.73%，5/22）（圖2B、C）。Ⅲ、Ⅳ期患者多呈條索及結節樣改變13例（76.47%，13/17）（圖3A），門靜脈周圍可見低回聲區7例（41.18%，7/17）（圖3B）。Ⅰ、Ⅱ期患者超聲檢查肝臟大小、形態多無明顯改變，Ⅲ、Ⅳ期可見肝縮小4例（23.53%，4/17），肝包膜增厚、不光滑11例（64.70%，11/17），形態不規則10例（58.82%，10/17）。

2.3 不同病理分期患者肝功能和免疫學指標差異 75例PBC患者存在不同程度的肝功能受損，血清GGT、ALP均升高，平均值分別為（298.58±241.12） U/L 和（324.30±261.80） U/L。72%（54/75）的患者血清ALT升高，平均值為（82.94±79.82）U/L；69%（52/75）AST升高，平均 值 為（85.80±79.00）U/L；32%（24/75）TBIL升 高，平 均 值 為（23.56±20.00）μmol/L；61%（46/75）IgM升高，平均值為（3.8±2.1） mg/L；血清 IgA、IgG多正常或輕度升高。76%（57/75）PBC患者AMA和ANA均為陽性；53%（40/75）AMA-M2陽性；亦可檢測到SMA陽性3例，占4%（3/75）。

各纖維化病理分期肝功能比較結果顯示，ALT、ALP水平在4期之間差異有統計學意義，兩兩比較結果，Ⅲ期ALT、ALP水平大于Ⅰ期和Ⅱ期，其余各期之間差異無統計學意義。而GLB、TBIL、AST、GGT在各期之間差異均無統計學意義。見表1。

各纖維化病理分期免疫指標比較結果顯示，IgG水平在4期之間差異有統計學意義，兩兩比較發現，Ⅳ期水平大于Ⅰ期，其余各期之間差異無統計學意義。而IgA、IgM在各期之間差異均無統計學意義。見表2。

圖1 病理 I 期肝臟超聲表現A.肝實質回聲正常； B.肝實質回聲增粗，呈短條索樣改變；C.肝實質回聲增粗，可見門靜脈周圍低回聲區Figure 1 Ultrasonic manifestation of liver tissue at PBC I stage

圖2 病理II期肝臟超聲表現A.肝實質回聲增粗； B.肝實質回聲增粗，可見條索樣改變；C.肝實質回聲不均勻，可見門靜脈周圍低回聲區Figure 2 Ultrasonic manifestation of liver tissue at PBC II stage

3 討 論

PBC常見于中年女性，早期無癥狀或癥狀輕微，臨床表現不典型，極易誤診致病情遷延發展。患者最初的臨床表現為疲勞和皮膚瘙癢，后期出現慢性梗阻性黃疸并伴有肝衰竭。以往臨床確診該病時，患者多已出現門靜脈高壓、肝衰竭，預后大多不良[8]。但本研究中多數（77%）病例處于Ⅰ、Ⅱ期，說明目前對于PBC的早期診斷與認識比以往有進步。

臨床中Ⅰ、Ⅱ期PBC的超聲圖像多數表現為回聲增粗，可見彌漫分布的短線狀回聲，部分患者超聲表現為門靜脈周圍低回聲及類結節樣改變，Ⅲ、Ⅳ期時大多存在條索及結節樣改變。這與其病理特點密切相關，Ⅰ、Ⅱ期PBC以匯管區炎細胞浸潤及匯管區膽管減少甚至消失，小膽管增生為主，Ⅲ、Ⅳ期以肝纖維化及肝硬化為主。本文回顧性分析了存在門靜脈周圍的低回聲區的患者，Ⅰ、Ⅱ期PBC膽管尚未被破壞，纖維化尚未形成，此時僅憑門靜脈周圍低回聲區不能很好地反映病變的嚴重程度；并且門靜脈周圍的低回聲區表現并非僅在Ⅰ、Ⅱ期患者中出現[9]，另外，PBC患者主要的特征性病變在匯管區，肝細胞的損傷較輕，這可能是導致對部分Ⅰ、Ⅱ期患者過度診斷的原因。本文病理診斷為Ⅳ期的患者較少，僅4例。主要是因為臨床上隨著肝纖維化程度的加重，不管是實驗室檢查還是影像學診斷都較早期纖維化更具特征性，所以行肝穿刺活檢的比例較少。

表1 不同病理分期患者肝功能指標比較（±s）Table 1 Comparison of liver function indexes in patients at different pathological stages(±s)

表1 不同病理分期患者肝功能指標比較（±s）Table 1 Comparison of liver function indexes in patients at different pathological stages(±s)

注：a.與I期比較，P＜0.05；b.與Ⅱ期比較，P＜0.05

指標 I 期(n=36) Ⅱ期(n=22) Ⅲ期(n=13) Ⅳ期(n=4) F值 P值GLB(g/L) 32.1±4.6 33.7±5.9 34.8±9.3 40.3±11.3 2.087 0.110 TBIL(μmol/L) 18.7±13.9 22.2±19.1 31.0±23.1 39.0±42.0 2.356 0.079 ALT(U/L) 69.4±66.4 66.8±30.8 132.6±117.2ab 110.0±118.7 3.146 0.030 AST(U/L) 77.7±89.5 73.2±35.6 114.4±92.0 119.0±108.7 1.238 0.303 ALP(U/L) 296.0±240.2 232.0±144.3 481.9±327.1ab 373.0±376.1 3.429 0.022 GGT(U/L) 271.3±252.6 290.7±188.6 364.1±277.8 286.5±302.5 0.551 0.649

表2 不同病理分期患者免疫指標的比較（±s）Table 2 Comparison of immune indices in patients at different pathological stages(±s)

表2 不同病理分期患者免疫指標的比較（±s）Table 2 Comparison of immune indices in patients at different pathological stages(±s)

注：a.與I期比較，P＜0.05

指標 I 期(n=36) Ⅱ期(n=22) Ⅲ期(n=13) Ⅳ期 (n=4) F值 P值IgA(g/L) 2.3±1.0 3.2±1.5 2.5±0.9 3.3±1.6 2.672 0.054 IgG(g/L) 14.2±4.4 16.8±4.7 16.4±7.2 22.3±10.4a 3.046 0.034 IgM(g/L) 2.8±1.6 3.8±2.3 6.6±9.4 3.1±1.7 2.502 0.066

PBC以淤膽為主要生化表現，并可出現淤膽性肝損害，本研究中患者都存在不同程度的肝功能受損，均有ALP和GGT升高，ALP通常比正常水平升高2～10倍，大部分患者膽紅素水平升高，以TBIL升高為主。不同病理分期肝功能比較結果顯示，GLB、TBIL、AST、GGT在各期之間差異均無統計學意義，ALT、ALP水平在4期之間差異有統計學意義，且與病情有一定的相關性，兩兩比較發現Ⅲ期ALT、ALP水平大于Ⅰ期和Ⅱ期，其余各期之間差異均無統計學意義，Ⅳ期時ALP水平下降可能是疾病晚期肝內膽管破壞殆盡，釋放該酶減少所致[10]。而免疫指標與病理分期分析結果顯示，IgG水平在4期之間差異有統計學意義，兩兩比較發現Ⅳ期水平大于Ⅰ期，其余各期之間差異均無統計學意義，而IgA、IgM在各期之間差異均無統計學意義。血清AMA尤其是AMA-M2亞型是PBC的標志性抗體。本研究顯示，78%患者自身抗體AMA及AMA-M2陽性，為本研究最突出的異常免疫學指標，然而其滴度水平及反應類型與肝纖維化病理組織分期并無相關性。血清AMA在疾病的早期階段即可被檢出，但其水平與疾病進展無關，經治療后的PBC患者AMA水平無明顯變化[11]。另外，部分AMA陰性的PBC患者同樣具有典型的PBC特征，提示AMA可能并不是PBC的致病因素[12]，有關機制有待進一步研究。

PBC臨床癥狀不典型，確診后的平均生存期為15.0年[13]。患者一旦出現門靜脈高壓，特別是出現腹水，平均生存時間僅3.1年[14]。而且PBC患者發生肝細胞癌的風險與組織學分期相關，有研究表明，組織學分期為Ⅲ、Ⅳ期的PBC患者發生肝細胞癌的風險顯著增加[15]。PBC并發肝細胞癌患者的預后較差，診斷肝細胞癌后的中位數生存期僅為36個月[16]。應用超聲檢查不僅可以及時提示診斷、評估病變嚴重程度，還是后期隨訪患者，了解病變進展的重要手段。必要時超聲引導下肝活組織檢查是最直接的PBC診斷根據。

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