基于整合證據鏈的中草藥相關肝損傷診斷方法解讀
——以何首烏為例

景 婧，王睿林，朱 云，牛 明，宋雪艾，何婷婷，肖小河，王伽伯

近年來，中草藥相關肝損傷（herb-induced liver injury,HILI）的報道呈逐年增多趨勢，引起了醫務人員、制藥企業、政府部門和社會公眾的廣泛關注。由于中藥自身組成的多樣性和臨床用藥的復雜性，使HILI難以客觀辨識，其因果關系難以判斷。針對HILI診斷的復雜性，中華中醫藥學會發布的《中草藥相關肝損傷臨床診療指南》推薦采用基于整合證據鏈（integrated evidence chain,iEC）法的因果關系評價法[1]，以“iEC”為診斷和因果關系評價的核心思想，評價流程以常規應用的羅素優克福因果關系評估方法（Roussel-Uclaf causality assessment method,RUCAM）為組成部分，并在RUCAM基礎上，通過多方面構建證據鏈，提高HILI診斷和因果關系評價的可信度。

本研究以報道較多的何首烏相關肝損傷為例[2-7]，回顧性分析2007年1月—2016年12月解放軍第三〇二醫院收治的HILI患者的臨床資料，比較分析iEC法和RUCAM對診斷效能和因果關系判斷的異同，解讀HILI客觀診斷iEC法的適用性和優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年1月—2016年12月解放軍第三〇二醫院收治的診斷為HILI的住院患者。本研究方案通過了解放軍第三〇二醫院倫理委員會的審批。

1.2 診斷標準 參照中華中醫藥學會《中草藥相關肝損傷臨床診療指南》推薦的基于iEC法的HILI診斷策略（圖1）[1]。①發病前有中草藥及其相關制劑應用史，生化學診斷標準須滿足以下情況之一：ALT≥5×ULN；ALP≥2×ULN，特別是伴有谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl transpeptidase,γ-GGT）升高且排除骨病引起的ALP升高；ALT≥3×ULN且TBIL≥2×ULN；若患者有慢性肝病（chronic liver diseases,CLDs）時，須用服藥前肝功能基線水平代替ULN[8]。②排除其他導致肝損傷的原因，如：病毒、免疫、酒精、遺傳代謝、膽管、血管等；當患者有CLDs時，僅排除藥物因素以外的可引起急性肝損傷的其他原因，如病毒感染、急性酒精濫用等。③RUCAM評分≥3分。④排除聯合用藥中有明確肝毒性或相互作用引起藥物肝毒性的西藥。⑤能夠記錄并核實引起肝損傷的中草藥及其相關制劑資料（包括余留藥材、批準文號、處方組成及用法用量等）。⑥能夠鑒定中草藥基原，排除中草藥混偽品以及有害物質污染。⑦檢測出體內中草藥特征代謝物。⑧發生中草藥及其相關制劑再激發事件。⑨檢測出HILI的體內特異性生物標志物。

診斷結果判定：當同時出現上述①、②、③時判斷結果為“疑似診斷”；當具備疑似診斷特征及上述④、⑤[或⑥或⑦]時，判斷結果為“臨床診斷”；當具備疑似診斷特征及上述⑧時，或者具備臨床診斷特征及上述⑨時，判斷結果為“確定診斷”。由于本文為回顧性研究，無法獲取⑥、⑦、⑨三項。納入標準：①符合基于iEC法的HILI診斷標準；②發病前有何首烏及其制劑應用史。排除標準：①發病前6個月內服用其他不含何首烏的中藥制劑；②抗HAV-IgM、抗HBV-IgM、HBV DNA定量、抗HCV、HCV RNA定量、抗HEV-IgM、抗HEVIgG、非嗜肝病毒感染等陽性結果[8-12]；③急性酒精中毒[13]。RUCAM評分法用于判斷HILI的因果關聯強度，相關性評價結果分為“極可能”（≥9）、“很可能”（6～8）、“可能”（3～5）、“不可能”（1～2）、“排除”（≤0）[14-16]。本研究的診斷流程見圖2。

1.3 研究方法 記錄研究對象的人口學資料、用藥信息、實驗室指標及結局，對比分析新建立的iEC法和常規應用的RUCAM的診斷效能和因果關系判斷的異同。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行處理，計量資料采用±s或中位數（第一四分位數，第三四分位數）進行統計描述，計數資料采用百分比（%）進行統計描述。不同組間差異性比較采用t檢驗、非參數檢驗和Chi-Square檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征 2007年1月—2016年12月解放軍第三〇二醫院收治的193 714例肝病住院患者中，5710例發病前有可疑藥物服用史，經排除聯合用藥后有152例患者在肝功能異常前服用了何首烏及其制劑。利用iEC法客觀辨識后，145例發病前服用何首烏及其制劑的患者被診斷為HILI，其中男女比例約為1∶1.16，平均年齡為（43.29±13.68）歲，服藥時間為37.50（30.00，91.00）d，住 院 時 間 是 21.25（3.00，79.00） d，其中33例（22.8%）患者有CLDs基礎。145例患者的生化學分型以肝細胞損傷型為主（94.5%），其次是膽汁淤積型（2.8%）和混合型（2.8%）。

2.2 iEC法與RUCAM的診斷結果及一致性評價 145例HILI患者中，iEC法的診斷結果為：7例（4.8%）為“確定診斷”，101例（69.7%）為“臨床診斷”，37例（25.5%）為“疑似診斷”。145例患者的RUCAM相關性評分中位數為6（5，7）分，范圍：3～10分，其中“極可能”、“很可能”和“可能”分別占2.1%、51.0%和46.9%。經iEC法辨識為“確定診斷”和“臨床診斷”的患者中，RUCAM相關性評分以“很可能”的占比最高，分別為71.4%和53.5%；而iEC法構建證據鏈達到“疑似診斷”的患者中，RUCAM相關性評分以“可能”的比例最高，為59.5%，“很可能”僅占40.5%（見表1）。iEC的診斷可信度級別與RUCAM相關性評分級別之間的趨勢基本一致。

盡管如此，iEC診斷可信度級別和RUCAM相關性評分級別在部分HILI病例中仍有不一致的情況。RUCAM相關性評分僅為“很可能”（n=5）和“可能”（n=2）級別的7例患者，通過iEC法構建證據鏈可達到“確定診斷”；而RUCAM相關性評分為“可能”的44例患者，經iEC法構建證據鏈可達到“臨床診斷”（表1）。

圖1 基于iEC法的HILI診斷方法注：虛框內部分可在有條件的實驗室開展；A.當針對有慢性肝病基礎人群進行HILI診斷時，僅須排除病毒感染、急性酒精濫用等非藥物因素引起的急性肝損傷即可Figure 1 Diagnostic method for HILI based on the iEC

圖2 何首烏相關肝損傷診斷流程Figure 2 Flowchat depicting the diagnosis of HILI associated with Polygonum multiflorum

表1 iEC法與RUCAM的診斷結果（例）Table 1 Diagnosis results by iEC and RUCAM(cases)

2.3 基礎肝病對iEC法和RUCAM結果的影響 經iEC法構建證據鏈，112例無CLDs基礎HILI患者的診斷結果為：6例（5.3%）為“確定診斷”，77例（68.8%）為“臨床診斷”，29例（25.9%）為“疑似診斷”；33例有CLDs基礎HILI患者經iEC法辨識后，1例（3.0%）達到“確定診斷”，24例（72.7%）達到“臨床診斷”，8例（24.3%）達到“疑似診斷”。無CLDs基礎HILI患者的RUCAM相關性評分的判斷結果包括“極可能”（n=3）、“很可能”（n=71）和“可能”（n=38），其比例分別占2.7%、63.4%和33.9%；而在有CLDs基礎HILI患者的RUCAM相關性評分中，3例（9.1%）為“很可能”，30例為“可能”（90.9%）（表2）。經iEC法客觀辨識后，無CLDs基礎HILI患者與有CLDs基礎HILI患者的診斷可信度級別變化不大（χ2=0.371，P=0.831），而有CLDs基礎HILI患者的RUCAM相關性評分級別較無CLDs基礎HILI患者明顯下降（χ2=33.259，P=0.000）。

表2 2種方法對有無CLDs基礎HILI患者的診斷結果[例（%）]Table 2 Diagnosis results of HILI patients with or without CLDs by 2 methods[cases(%)]

3 討 論

由于特異性診斷標志物的缺乏，加上中藥自身的復雜性，使HILI診斷和因果關系評價面臨著挑戰，容易發生誤診和漏診[17]。同時，有CLDs基礎的HILI患者由于基礎肝病的干擾，使HILI因果關系的判斷難度較無CLDs基礎的HILI患者明顯增加[10]。因此，針對這些難點，急須開展適用于HILI自身特點的診斷和因果關系評價的研究。

常規應用的RUCAM相關性評分通過判斷DILI因果關系來達到辨識和診斷的目的，因操作性強而被廣泛推薦，但針對HILI診斷和因果關系評價仍存在一定的局限性[9，18]。Zhu等[19]利用RUCAM相關性評分對單一藥物相關肝損傷進行因果關系評價，發現“極可能”的比例在西藥致肝損傷中最高，占60.3%，而在HILI中僅占16.6%（P＜0.001）。iEC法以RUCAM為組成部分，圍繞“證據鏈”核心思想，在RUCAM基礎上強調中草藥信息收集的完整性，突出HILI因果關系評價的客觀性，使HILI診斷和因果關系評價更為可靠[1]。

本研究145例HILI患者中，RUCAM的相關性評分結果以“很可能”為主，占51.0%。而這些RUCAM相關性評分為“很可能”的患者，經iEC法構建證據鏈后，5例（71.4%）達到“確定診斷”，54例（53.5%）達到“臨床診斷”，15例（40.5%）為“疑似診斷”，分別占iEC法相同診斷級別HILI患者的71.4%，53.5%和40.5%。此外，RUCAM相關性評分為“可能”的患者中，隨著iEC診斷可信度級別下降，RUCAM結果為“可能”的HILI比例在不同iEC診斷級別升高。這表明，針對HILI診斷時，iEC法的診斷級別越高，診斷可信度越強，所對應RUCAM評分的因果相關性就越強，且更傾向于很可能相關。由此可見，iEC法的診斷可信度級別和RUCAM相關性評分級別的趨勢基本一致，2種方法總體一致性較好。

盡管如此，部分HILI病例經iEC法辨識的診斷可信度級別和RUCAM相關性評分級別仍存在不一致。7例經iEC法構建證據鏈達到“確定診斷”的患者中，沒有1例的RUCAM相關性評分為“極可能”，最強因果相關性僅達到“很可能”；而44例RUCAM相關性評分為“可能”的患者，經iEC法構建證據鏈能夠達到“臨床診斷”。這很可能與中草藥自身復雜性強、HILI臨床影響因素眾多有關，大部分中草藥制劑是由多種草藥配伍組成，藥物之間的相互作用對RUCAM相關性評分結果影響較大，使RUCAM評分法在判斷HILI的因果關系時存在一定局限性。而iEC法以RUCAM相關性評分為組成部分，強調從藥物、機體等多方面構建證據鏈，能夠解決因影響因素復雜而使HILI診斷難度增大的問題。同時，醫務人員利用iEC法對HILI進行辨識后，能夠獲得確定診斷和臨床診斷病例。然而，這是否表明iEC在RUCAM相關性評分的基礎上能夠進一步提升HILI的診斷和因果關系評價的可信度，還須要進一步研究加以驗證。

基礎肝病對iEC法的診斷效能影響不大，但可導致RUCAM相關性評分的級別顯著下降。無CLDs基礎和有CLDs基礎的HILI患者通過iEC法構建證據鏈，達到“確定診斷”的病例分別占5.3%和3.0%，達到“臨床診斷”的病例分別占68.8%和72.7%，診斷效能變化不大（P＞0.05）；而RUCAM相關性評分在無CLDs基礎HILI因果關系評價中以“很可能”為主（63.4%），但在有CLDs基礎HILI患者中以“可能”為主（90.9%），“很可能”僅占9.1%，因果關系評價的級別明顯下降（P＜0.001）。iEC法以RUCAM相關性評分為組成部分，在RUCAM基礎上不僅加強對藥物信息與機體因素的詳細調查，還對肝損傷的原因是藥物因素還是非藥物因素加以甄別，能夠對有CLDs基礎HILI患者進行客觀辨識和診斷；而RUCAM相關性評分更適合評價藥物與肝損傷的因果關系，而對藥物因素還是非藥物因素引起肝損傷的診斷區分度較低[14，20]。因此，iEC法不僅是無CLDs基礎HILI患者可靠的診斷方法，還同樣適用于有CLDs基礎的HILI患者的診斷和因果關系評價。

綜上所述，iEC法與RUCAM的總體一致性較好，iEC法是適用于臨床影響因素較為復雜的HILI診斷和因果關系評價，對有基礎肝病的HILI患者也可較好地應用。基于iEC法的診斷策略和因果關系評價模式不僅適用于HILI，也同樣適用于西藥相關肝損傷。亟需針對不同種類的藥物相關肝損傷，擴大樣本量，開展前瞻性、多中心研究，進一步驗證iEC法的適用性和優勢，為DILI的預警、診斷、治療和防控打下堅實的基礎。

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