滲透性脫髓鞘綜合征合并腦皮質層狀壞死1例報告并文獻復習

尹艷艷， 王二玲， 劉效輝

滲透性脫髓鞘綜合征(osmotic demyelination syndrome,ODS)包括腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis,CPM)和橋外髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis,EPM)，通常與滲透壓變化有關。ODS常見的腦橋外病灶有小腦、外側膝狀體、基底節、海馬、大腦皮質及皮質下白質[1]，合并出現皮質層狀壞死(cortical laminar necrosis,CLN)在臨床相對少見。現將我院收治的1例患者報道如下，以加強對該病的認識。

1 臨床資料

患者，男性，49歲，因“食欲下降、惡心、嘔吐半月”于2017年4月7日15時入院。患者半月前食欲下降，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無腹痛、腹瀉。入院急查血生化示：血鈉101 mmol/L，血糖12.14 mmol/L，血鉀3.8 mmol/L，氯62 mmol/L，滲透壓213.6 mOsm/L；尿常規示：葡萄糖()，酮體()。患者既往慢性胰腺炎史9 y。高血壓病1 m。2 m前因“酮癥酸中毒”發現糖尿病，現使用胰島素治療。飲酒史20余年，每日飲白酒約750 g。入院查體：身體質量指數18.59 kg/m2，意識清楚，精神稍差，心、肺、腹部及神經系統檢查無特殊。入院后予靜脈滴注補鈉(0.9%氯化鈉注射液250 ml+10%氯化鈉注射液20 ml)治療。8日13時患者間歇性譫妄，胡言亂語，答非所問，測得血鈉130 mmol/L，血糖15.19 mmol/L，血鉀3.1 mmol/L，氯103 mmol/L，滲透壓270.79 mOsm/L，暫停補鈉后意識較前好轉。9日凌晨5時患者昏迷，小便失禁，檢測血生化較上次無明顯變化。4月11日行頭部CT未見明顯異常。4月12日患者仍昏迷，行頭部MRI示：雙側丘腦、內囊后肢對稱性病變，DWI可見沿皮質分布的“花邊征”，考慮滲透性脫髓鞘綜合征合并皮質層狀壞死(見圖A～D)，予糖皮質激素、脫水等治療方案，病情未見好轉。4月25日復查頭部MRI見腦干、雙側丘腦、雙側基底節、皮質下白質多發異常信號灶，DWI示“花邊征”，范圍較前增大(見圖E～H)。半年后隨訪，患者仍呈昏迷狀態。

2 討 論

ODS是一種獲得性的中樞神經系統脫髓鞘疾病，常見于營養不良、長期飲酒、滲透壓改變等，合并出現腦皮質層狀壞死時臨床罕見。CLN病因較多，通常與缺血缺氧、代謝障礙、藥物、感染、癲癇持續狀態及低血糖有關[2]。

本患者發病考慮與以下因素相關：(1)慢性酒精中毒：腦橋中央髓鞘溶解癥最早報道于長期飲酒和營養不良患者，而本患者具有長期飲酒的高危因素；(2)血鈉的快速糾正：患者長期嘔吐，之后出現低鈉血癥。糾鈉速度過快引起細胞內外滲透壓劇烈變化，因而導致細胞脫水、髓鞘缺失和膠質細胞凋亡。

目前，CLN的發生機制尚不完全明確，過去研究認為與缺血缺氧密切相關。缺血缺氧主要累及第3層皮質[3]，這種層狀分布剛好與毛細血管在大腦皮質的分布相對應。另有學說認為不同區域的神經組織對缺氧、興奮性氨基酸等的耐受性和反應不同。神經元最敏感，少突膠質細胞和星形膠質細胞次之，小膠質細胞和血管耐受性最強[4]。滲透性脫髓鞘綜合征并發皮質層狀壞死時病理改變主要為血腦屏障破壞、神經元壞死、巨噬細胞沉積和膠質細胞增生[5]。另有文獻認為，該種層狀結構的壞死模式主要是由于灰質較白質對低灌注更為敏感所致[6]。

EPM的影像學表現可先于CPM出現，并可利用這種時間演變，在EPM出現后通過彌散加權像進一步檢測CPM，有助于拓寬治療時間窗[7]。皮質層狀壞死在T1、FLAIR上通常表現為雙側皮質區域對稱的線性高密度影，又稱“花邊征”或“皮質束帶征”；因為腦脊液的影響，在T2上一般表現不明顯；DWI彌散受限，ADC表現為低信號，提示為細胞毒性水腫。層狀壞死時細胞外隙縮小從而形成細胞毒性水腫[8]。T1和FLAIR序列均出現皮質高信號一般是在發病2 w后[9]，而DWI在發病早期24 h內即可顯示皮質高信號[10]。因此，彌散加權像對CLN的早期診斷有重要意義。本例患者EPM較CPM成像早，在T1、FLAIR未見明顯CLN改變時DWI已顯影，與上述觀點相符合。

隨著對該病認識的提高，ODS患者的生存率顯著提高，51.9%預后良好，24.8%發生死亡[11]。已有文獻報道顯示，皮質層狀壞死是腦損傷預后不良的影像學征象[10]。本例患者預后較差，提示兩者合并出現時可能為不可逆性損害。因此，對滲透性脫髓鞘患者應警惕并發腦皮質層狀壞死的可能，積極行頭部MRI檢查，及時為臨床提供診斷、治療及預后等重要信息。

[參考文獻]

[1]Martin RJ.Central pontine and extrapontine myelinolysis:the osmotic demyelination syndromes[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(9):22-28.

[2]Burgetova A,Vaneckova M,Seidl Z,et al.Osmotic demyelination syndrome (central pontine and extrapontine myelinolysis with coagulative necrosis of the putamina and cortical laminar necrosis).A case report and review of the literature[J].Neuroradiol J,2008,21(4):521-526.

[3]Roh JH,Kim JH,Oh K,et al.Cortical laminar necrosis caused by rapidly corrected hyponatremia[J].J Neuroimaging,2009,19(2):185-187.

[4]Ms VDK,Smit LS,Nauta JJ,et al.Cortical laminar abnormalities-occurrence and clinical significance[J].Neuropediatrics,1993,24(3):143-148.

[5]Liu X,Zhao X,Yang J,et al.Cortical laminar necrosis following the rapid correction of drug-induced hyponatremia[J].Neurol Sci,2015,36(9):1725-1727.

[6]Morais R,Sobral F,Cunha G,et al.Advanced MRI study of migrainous infarction presenting as cortical laminar necrosis-Case report and literature review[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2018,167:82-85.

[7]Babanrao SA,Prahladan A,Kalidos K,et al.Osmotic myelinolysis:Does extrapontine myelinolysis precede central pontine myelinolysis? Report of two cases and review of literature[J].Indian J Radiol Imaging,2015,25(2):177-183.

[8]Yoneda Y,Yamamoto S.Cerebral cortical laminar necrosis on diffusion-weighted MRI in hypoglycaemic encephalopathy[J].Diabet Med,2005,22(8):1098-1100.

[9]Samain JL,Haven E,Gille M,et al.Typical CT and MRI features of cortical laminar necrosis[J].JBR-BTR,2011,94(6):357.

[10]Lavblad KO,Wetzel SG,Somon T,et al.Diffusion-weighted MRI in cortical ischaemia[J].Neuroradiology,2004,46(3):175-182.

[11]Singh TD,Fugate JE,Rabinstein,AA.Central pontine and extrapontine myelinolysis:a systematic review[J].Eur J Neurol,2014,21(12):1443-1450.

圖A～D為4月12日頭部MRI：A:尚未見腦橋FLAIR高信號；B、C:示雙側丘腦、基底節對稱性病變，呈彌散受限；D:DWI見皮質邊緣線樣高信號，呈“花邊征”表現。圖E～H:為4月25日頭部MRI：E:見腦橋中央FLAIR高信號；F、G:示雙側丘腦、基底節FLAIR高信號，并彌散受限；H:示DWI呈“花邊征”，較4月12日明顯增加