急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊與胱抑素C及載脂蛋白B水平的關系

于 翔， 溫慧軍

隨著社會經濟、生活方式的轉變及人口老齡化的增加，卒中已成為全球致死的第三大疾病之一，其中缺血性卒中占所有卒中的 88%[1]，其造成的沉重負擔成為全球公共衛生的關注[2]，其主要原因是動脈粥樣硬化不穩定斑塊破裂導致的血栓形成[3,4]。通過超聲探測頸動脈內膜中層厚度(intima-mediathickness,IMT)及早期斑塊形成，在很大程度上可以提示動脈粥樣硬化病變的范圍及程度[5]。Cys-C是從雞蛋清中分離出的高純度半胱氨酸蛋白酶抑制劑[6]，其可損傷內皮細胞進而使一氧化氮(nitric oxide,NO)產生減少，從而改變凝血因子功能，促進血小板黏附和聚集引起血栓形成，參與了動脈粥樣硬化的發生和發展，還可能是缺血性卒中的危險因素[7]。有研究報道[8]，脂代謝紊亂是顱內動脈重度狹窄的最主要的預測因子，Apo-B存在于極低密度脂蛋白(verylowdensity lipoprotein,VLDL)、低密度脂蛋白(lowdensity lipoprotein,LDL-C)等致動脈硬化因子中，具有反映動脈粥樣硬化及動脈壁脂質沉積狀況、促進外周膽固醇轉化、抑制纖溶系統、激活炎性細胞因子及炎癥反應等生物學功能[9]，Apo-B脂質顆粒的滯留應答反應可發揮致動脈粥樣硬化作用[10]。有關頸部血管粥樣硬化斑塊與Apo-B及Cys-C的關系研究國內臨床報道較少，本研究探討其相關關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寶雞市中心醫院神經內科2015年10月-2017年11月住院的急性腦梗死患者112例，入選標準：(1)距卒中發病7 d以內；(2)符合2014年我國急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標準[11]，并且均經頭部核磁檢查證實；(3)患者均知情同意，簽署知情同意書，并能配合檢查。排除標準：(1)有嚴重意識障礙、精神癥狀、失語、構音障礙及聽力損害等不能配合者；(2)既往有精神及心理疾病史；(3)出血性腦血管病；(4)心源性腦梗死或其他原因引起的腦梗死；(5)伴有嚴重的心、肝、腎疾患；(6)有血液系統疾病、自身免疫性疾病以及急性感染病史；(7)采血前使用過抗凝及纖溶藥物，半年內服用過糖皮質激素或免疫抑制劑。其中男59例，女53例，年齡為35～70歲，平均(40.15±8.69)歲，根據頸動脈彩色超聲檢查結果將急性腦梗死患者分為無斑塊組、穩定斑塊組和不穩定斑塊組，3組之間性別、年齡、病程差異經統計學處理無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 標本的采集方法 所有急性腦梗死患者均于第2天晨起空腹抽取肘正中靜脈血5 ml，其中2 ml血液加肝素抗凝，混勻，立即低溫離心后，取血漿置-20 ℃冰箱待測。另外 3 ml血液不加抗凝劑于另一試管中，分離血清后置-20 ℃冰箱待測。

1.2.2 血清Cys-C及ApoB的測定 Cys-C水平測定采用顆粒增強投射免疫比濁法(正常值范圍：0.51～1.09 mg/L)，試劑盒由上海捷門生物技術合作公司提供，Apo-B水平測定采用免疫透射比濁法(正常值范圍：0.63～1.14 g/L)，試劑盒由浙江康特生物科技有限公司提供，儀器使用德國生產的OLYMPUS AU2700 全自動生化分析儀，操作嚴格按說明書進行。

1.2.3 頸動脈超聲檢查 患者入院第2天行頸動脈超聲檢查。采用PHILIPS SONOS 5500型彩色超聲診斷儀進行頸動脈超聲檢查，由同一有經驗的B超檢查室副主任醫師進行操作。探頭頻率設定7.5 MHz，患者體位為頭側位或頭伸側位，探頭由縱或橫兩個切面由下到上掃查頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內動脈的顱外段、頸外動脈。超聲測量指標：測量患者動脈壁(IMT)厚度、內膜厚度、內徑狹窄情況以及硬化斑塊范圍[12]。頸動脈粥樣硬化斑塊形成的診斷標準[13]：(1)頸動脈內膜-中膜厚度(IMT)<1.0 mm為頸動脈超聲陰性；(2)IMT≥1.0 mm為頸動脈超聲陽性，其中，1.0 mm2.1 mm或雙側均有斑塊且其中至少一側斑塊≤2.1 mm；Ⅲ級為雙側斑塊均>2.1 mm。

2 結 果

2.1 頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率 入選的112例急性腦梗死患者中，檢出頸動脈粥樣硬化斑塊者80例，檢出率為71.43%,其中42例患者發現有不穩定斑塊(不穩定斑塊組)，38例有穩定斑塊(穩定斑塊組)，32例無斑塊(無斑塊組)。檢出Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級斑塊分別為20例、32例和28例。

2.2 各組血清Apo-B及Cys-C水平的比較 不穩定斑塊組及穩定斑塊組血清Cys-C及Apo-B水平顯著高于無斑塊組( 均P<0.05)；且不穩定斑塊組高于穩定斑塊組(均P<0.05)(見表1)。

2.3 不同斑塊等級患者血清Cys-C及Apo-B水平的比較 隨著斑塊加重，血清Cys-C及Apo-B逐漸增高，2個指標在各級斑塊間的差異具有統計學意義(均P<0.05)(見表2)。

表1 各組血清Cys-C及Apo-B水平的比較

與無斑塊組比較*P<0.05；與穩定斑塊組比較△P<0.05

表2 不同斑塊等級患者血清Cys-C及Apo-B 水平的比較

3 討 論

有國內學者報道，中國腦梗死患者中，頸動脈粥樣硬化斑塊發病率(63%)明顯高于無頸動脈斑塊(37%)[14]，缺血性卒中絕大多數可能是由于不穩定斑塊的破裂或是發生潰瘍所致[15]。基礎研究顯示，動脈粥樣硬化可能是最常見的慢性炎癥性疾病，在這個過程中血管內皮細胞被激活,多種炎癥因子交互作用,使單核細胞集聚和巨噬細胞分化,脂質浸潤到內皮下,最終形成動脈粥樣硬化斑塊[16]。頸動脈斑塊可分為穩定斑塊、不穩定斑塊及混合斑塊，其中斑塊繼發的斑塊內出血、斑塊破裂、血栓形成等引起的血管腔狹窄及纖維帽破裂后引發的栓塞均可引起缺血[17]。根據超聲檢查斑塊的特性評估缺血性腦血管事件的發生有重要意義，可為鑒別診斷不穩定斑塊提供線索，同時有助于頸動脈硬化的危險分層和治療策略[18]。本研究結果顯示，112例急性腦梗死患者中有80例(71.43%)檢出頸動脈粥樣硬化斑塊，表明頸動脈粥樣硬化斑塊與急性腦梗死的發生有密切關系，其中不穩定斑塊者為42例(37.50%)，表明不穩定斑塊可能是導致急性腦梗死的直接原因之一，與基礎研究結果基本一致。

動脈粥樣硬化是一種炎癥反應，炎癥因子的大量釋放在動脈粥樣硬化的發生發展中發揮著至關重要的作用[19]。Anastasi等[6]在1983年首次從雞蛋清中分離出高純度的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，后正式命名為Cys-C。有學者報道Cys-C參與了動脈粥樣硬化的發生，還可能是缺血性卒中的危險因素[20～22]，這可能是通過參與炎癥及細胞外基質重建等過程有關，其病理過程可能為動脈硬化發展過程中由于各種損傷、炎癥等使活性氧增多，通過氧化應激及各種炎癥細胞的浸潤使血管內膜及內皮細胞受損[23]。研究表明，血脂異常是促進動脈粥樣硬化導致腦血管相關疾病進展的重要可控血管性危險因素之一，Apo-B與動脈粥樣硬化血脂異常相關，對預測腦卒中等血管病變的風險及早期診治具有重要臨床應用價值[24,25]。Apo-B是低密度脂蛋白膽固醇的構成成分，是一個潛在的動脈硬化的危險因素，參與LDL-C與動脈粥樣斑塊的結合，與動脈硬化呈正相關，可作為衡量動脈粥樣硬化危險性較為穩定的指標[26]。本研究結果顯示，出現頸動脈粥樣硬化斑塊的患者血清Cys-C及Apo-B水平明顯高于無斑塊患者，且隨著斑塊等級的加重， Cys-C及Apo-B水平亦增加，表明血清Cys-C及Apo-B水平升高與動脈粥樣硬化有著密切關系，并在一定程度上可以反映頸動脈粥樣硬化斑塊的嚴重程度，與上述基礎研究結論基本一致。

綜上所述，在急性腦梗死患者中，頸動脈粥樣硬化斑塊與血清Cys-C及Apo-B水平明顯相關，其水平的高低可在一定程度上反映頸動脈粥樣硬化的嚴重程度，對判斷病情、提早預防及防止腦卒中發生均有重要意義，值得臨床推廣應用。但由于本實驗納入研究的病例數有限，并且血清Cys-C及Apo-B的相互關系及引起頸動脈硬化斑塊的確切機制尚不明確，仍需大樣本、多中心、基礎研究進一步證實。

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