脛骨平臺骨折實施膝關節囊外復位內固定術的臨床研究

范 海 峰

(羅田縣人民醫院 黃岡 438600)

在臨床上，脛骨平臺骨折其骨折傷情集中于關節內，因而對該傷情的治療必須使關節面恢復平整，并且使關節軸向對線恢復正常，同時兼顧后期關節穩定性及功能[1]。既往脛骨平臺手術均需實施切開復位內固定，而最重要的步驟就是將膝關節囊打開并實施直視下解剖復位，雖然復位效果滿意，但術后關節囊的完整性遺留了缺陷，極易造成關節囊瘢痕攣縮、關節腔出血繼發關節粘連、關節腔內感染，甚至半月板附著處受損。為此，我院積極革新術式，嘗試給予脛骨平臺骨折實施膝關節囊外復位內固定治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次遴選患者體系均為我院2012年5月～2016年2月確診并收治的158例脛骨平臺新鮮骨折患者。其中男92人、女66人；年齡28～63歲，平均(36.7±14.8)歲；就診時間0.5～8h，平均(2.5±1.8)h。按照脛骨平臺Schatzker 骨折分型[2]劃分，27人系I型、25人系II型、36人系III型、30人系IV型、25人系V型、15人系VI型。按照脛骨近端AO分型[3]劃分，121人系B型、37人系C型。按照受傷原因劃分，117人系交通事故傷、35人系摔跌傷、6人系高處墜落傷。全部人員均以X線檢查確診，同時排除關節開放性損傷、關節囊缺損、心肺功能不全、嚴重貧血、嚴重感染、嚴重骨質疏松、既往下肢骨折手術史、既往下肢殘疾、精神類疾病等不適宜納入研究的情況。將所有患者劃分為兩組，研究組與對照組均包含79人。兩組性別、年齡、就診時間、Schatzker分型、AO分型、受傷原因無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1對照組

本組采用既往關節囊切開直視下復位內固定術進行治療，為患者實施持續硬膜外麻醉，將其擺置仰臥位。根據不同的Schatzker分型遴選入路，其中I～III型以前外側入路，IV型取后內側入路，V及VI型實施前外側-后內側雙入路，且手術切口需將膝關節間隙跨越。切開皮膚后分離皮下組織與肌肉，將膝關節囊暴露在術野下，直視下手法復位，并務必使復位后關節面軟骨塌陷幅度低于2mm。針對復位后形成的骨缺損空間進行人工骨植骨修復，妥善復位后遴選尺寸適宜的鋼板輔以螺釘固定，C臂確認良好即可沖洗術野，留置引流并縫合切口。

1.2.2研究組

本組采用有限切開膝關節囊外復位內固定進行治療，為患者實施持續硬膜外麻醉，將其擺置仰臥位。根據不同的Schatzker分型遴選入路，其中I～III型以前外側入路，IV型取后內側入路，V及VI型實施前外側-后內側雙入路，切口幅度不越過膝關節間隙，近端起始點為髕骨下緣，遠端則根據不同骨折分型及骨折線長度具體敲定。逐層切開分離至關節面遠端暴露后，禁止將關節囊切開，實施對抗牽引以使下肢力線恢復，并借助關節囊及韌帶牽拉來實施復位，塌陷關節面經由人工骨窗運用器械實施頂撬復位，并務必使復位后關節面軟骨塌陷幅度低于2mm。復位完成后對形成的骨缺損空間以人工骨植骨處理。最后遴選尺寸適宜的鋼板輔以螺釘固定，C臂確認良好即可沖洗術野，留置引流并縫合切口。

1.3 觀察指標

1.3.1手術概況

對比兩組手術時間，術中出血量，切口長度。

1.3.2骨折恢復情況

隨訪1年，對比兩組骨折愈合時間、脛股角、關節面塌陷幅度、膝關節功能(HSS)[4]評分。

1.3.3對比兩組并發癥。

1.4 統計學方法

以SPSS20.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗，計數資料以χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術概況

研究組手術時間顯著長于對照組，術中出血量及切口長度顯著小于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組脛骨平臺骨折手術概況

注：*與對照組相比，P<0.05。

2.2 兩組骨折恢復效果分析

研究組HSS評分顯著優于對照組(P<0.05)。兩組骨折愈合時間、脛股角、關節面塌陷幅度無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組骨折恢復效果分析

組別例數骨折愈合時間(周)脛股角(°)關節面塌陷幅度(mm)HSS評分研究組7914．3±1．2?172．5±2．7?0．9±0．7?96．2±6．6??對照組7913．5±1．1171．4±1．51．2±1．187．1±7．3

注：與對照組相比，**P<0.05；*P>0.05。

2.3 兩組并發癥對比

研究組并發癥發生率為2.53%，顯著低于對照組18.99%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥對比

注：*與對照組相比，P<0.05。

3 討論

在臨床上，多數學者主張脛骨平臺骨折實施切開復位內固定術時應切開關節囊實施直視下復位，這樣能夠更妥善地達到解剖復位[5～6]。然而，關節囊受損對后期膝關節運動功能會產生一系列并發癥，進而誘發膝關節運動功能缺損，對患者后續生活造成顯著的不利影響。因而，我院開始嘗試在不將膝關節囊破壞的前提下，依靠C臂全程監視來實施骨折塌陷關節面復位。

實施關節囊外復位時依靠對患肢的外科牽引，關節囊由于其結構完好，因而能夠將牽引力均勻分布在膝關節周圍，因而只需對膝關節加以C臂下監視調整就能夠初步恢復脛骨平臺結構。而一旦將關節囊破壞，上述生物力學效應的優勢將不復存在，散落的小骨折片即無法精確實施復位。同時，實施骨折復位后到實施內固定治療之前，若是關節囊結構完整，能夠在膝關節周圍提供足夠的牽引力以維系復位后的狀態，避免復位結構再次扭曲。而即使在術后康復期間，直至纖維骨痂形成之前小骨片位置的固定都離不開完整關節囊給予的力學支持，而切開膝關節囊后雖然能夠縫合修復，但其韌性及牽引力發生了顯著的改變，難以達到維系復位骨片的目的。

此外，由于囊外復位時塌陷的關節面可輔以外科牽引在C臂監視下經由人工骨窗處實施相對良好的頂撬復位，并且依靠該骨窗對遺留的骨缺損結構實施完善的植骨，而后再輔以鋼板-螺釘內固定。不破壞膝關節囊首先能顯著地壓縮手術切口長度，直接減少出血，而既往破壞關節囊時很可能將膝下動脈損傷，加大術中出血量，且術后還會產生大量隱性出血，這些陳舊血液降解可釋放一系列炎癥物質，引發膝關節炎癥性粘連，甚至誘發關節囊攣縮，這對膝關節功能可產生極其嚴重的負面影響[7～8]，囊外復位則有效地規避了上述術式缺陷。

本次研究中，研究組手術時間顯著長于對照組，術中出血量及切口長度顯著小于對照組，HSS評分顯著優于對照組。這說明脛骨平臺骨折實施膝關節囊外復位內固定術可顯著減少外科創傷，保護膝關節功能，降低并發癥，因而具有顯著的應用價值。

1 趙愛軍,魏學慶,盧吉高,等.伴后外側平臺塌陷的SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折治療.中國修復重建外科雜志,2013,27(5):639～640.

2 李衛康,戚浩天,趙永杰,等.影響股骨髁間骨折術后膝關節功能的相關因素分析.中國矯形外科雜志,2013,21(24):2443～2448.

3 徐云欽,李強,申屠剛,等.復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析.中國骨與關節損傷雜志,2013,28(4):320～323.

4 嚴峻.后外側聯合后內側入路治療脛骨平臺后柱骨折的效果觀察.數理醫藥學雜志,2017,30(2):197～198.

5 王紅川,樓華,劉凱,等.改良外側脛骨平臺骨折塌陷關節面復位方法的療效觀察.中國修復重建外科雜志,2013,27(1):12～16.

6 鄒華章,馬曉春,唐程,等.復合型可注射磷酸鈣骨水泥在脛骨平臺塌陷骨折中的生物力學研究.中國修復重建外科雜志,2013,27(7):855～859.

7 沈光銀,周建中.關節鏡輔助經皮內固定和切開復位內固定治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折的比較研究.中國修復重建外科雜志,2011,25(10):1201～1204.

8 嚴峻.復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效評價.數理醫藥學雜志,2017,30(3):361～362.