肌少癥對老年進(jìn)展期胃癌患者根治性胃切除術(shù)后并發(fā)癥的影響△

馬亮亮 張飛宇 王速臨 余 震

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 溫州 325015)

肌少癥是一種與年齡相關(guān)的，以進(jìn)行性、全身廣泛性骨骼肌質(zhì)量減少和功能下降為特征的的綜合征[1～2]。最近研究顯示，肌少癥與結(jié)直腸癌、胃癌術(shù)后不良預(yù)后相關(guān)[3]，然而大多數(shù)研究僅使用骨骼肌質(zhì)量減少單一指標(biāo)來定義肌少癥，忽視了骨骼肌功能的重要性。另外，肌少癥與年齡相關(guān)，老年患者肌少癥高發(fā)，而當(dāng)前針對老年人相關(guān)的研究較少。因此，探究肌少癥與老年患者術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性具有較大的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入2015年8月～2017年4月間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科接受限期胃癌手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于65歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級≤III；(3)經(jīng)臨床和細(xì)胞/病理學(xué)檢查證實(shí)為進(jìn)展期胃癌；(4)接受根治性胃切除術(shù)；(5)術(shù)前接受了腹部CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)接受非根治性手術(shù)患者；(2)患者由于身體殘疾或者其他方面原因?qū)е聼o法測量骨骼肌功能。本研究得到溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的授權(quán)，所有參與此項觀察性研究的患者均于入院時簽署知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

本研究前瞻性的收集每位患者的以下臨床數(shù)據(jù)：(1)臨床病理信息，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清白蛋白、血紅蛋白、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS 2002)評分、ASA等級、術(shù)前合并癥(并且進(jìn)行Charlson合并癥指數(shù)評分)、術(shù)前腹部手術(shù)史、腰3骨骼肌指數(shù)(L3 SMI)、握力、步速、肌少癥；(2)術(shù)后臨床結(jié)局，包括術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、手術(shù)費(fèi)用、30d內(nèi)再入院。

1.3 肌少癥的診斷

歐洲老年人肌少癥工作組(EWGSOP)和亞洲肌少癥工作組(AWGS)將肌少癥定義為在骨骼肌質(zhì)量減少的基礎(chǔ)上，具有骨骼肌減少和/或身體活動能力減退二者中的任意一項[1,4]。本研究通過計算腰3(L3)平面骨骼肌指數(shù)(SMI)以反映骨骼肌質(zhì)量。采用專業(yè)醫(yī)學(xué)圖像處理軟件(version 3.0.11.3 BN17; INFINITT Healthcare Co., Ltd)測定各個患者的肌肉面積。

1.4 隨訪策略

對出院30d內(nèi)的患者以電話隨訪的方式了解術(shù)后恢復(fù)情況。每10d一次電話隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)患者有任何不適，馬上來我院就診。出院后2周后進(jìn)行一次常規(guī)門診復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

正態(tài)分布的連續(xù)性變量描述為均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行兩組之間的比較。非正態(tài)分布的連續(xù)性變量描述為中位數(shù)和四分位間距，采用Mann-Whitney H檢驗進(jìn)行兩組之間的比較。分類變量之間的比較采用χ2檢驗或者Fisher’s確切檢驗。在術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析時，將單因素分析中P值具有顯著性趨勢的因素(P<0.1)納入多因素相關(guān)分析，采用logistic多因素回歸分析得出術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。所有資料采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05(雙側(cè))被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本病理特征

2015年8月～2017年4月，總共納入184名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，患者的基本臨床特征見表1。184名患者中，60人(32.6%)被診斷為肌少癥。根據(jù)表1結(jié)果顯示，與非肌少癥患者相比，肌少癥組的患者的年齡更高(中位數(shù)75歲vs71歲，P<0.05)、BMI更低(P<0.001)、術(shù)前白蛋白更低(P=0.008)、術(shù)前血紅蛋白更低(P<0.001)、NRS 2002評分更高(P<0.001)。同時在肌少癥相關(guān)指標(biāo)(L3 SMI、握力、步速)上，肌少癥組比非肌少癥組均更低(P<0.05)。

表1 病人基本臨床特征分析

因素總?cè)藬?shù)(n=184)肌少癥(n=60)非肌少癥(n=124)P年齡，中位數(shù)(IQR)，年73(7)75(6)71(6．75)0．005?性別女32(17．4)14(23．3)18(14．5)男152(82．6)46(76．7)106(85．5)0．139BMI，均值(SD)，kg/m222．28(2．93)20．84(2．43)22．98(2．90)<0．001?術(shù)前白蛋白，均值(SD)，g/L36．30(4．38)35．08(4．11)36．89(4．41)0．052術(shù)前血紅蛋白，均值(SD)，g/L113．20(23．12)104．43(21．59)117．44(22．74)<0．001?ASA等級I5(2．7)1(1．7)4(3．2)II127(69)39(65．0)88(71)III52(28．3)20(33．3)32(25．8)0．501NRS2002評分，中位數(shù)(IQR)2(2)3(3)2(1)<0．001?Charlson合并癥指數(shù)0134(72．8)42(70)92(74．2)136(19．6)13(21．7)23(18．5)≥214(7．6)5(8．3)9(7．3)0．835L3SMI，均值(SD)cm2/m239．57(8．12)33．55(5．02)42．48(7．73)<0．001?握力，中位數(shù)(IQR)，kg26．05(12．35)19．6(8．33)30(9．9)0．031?步速，均值(SD)，m/s0．90(0．21)0．76(0．19)0．97(0．19)0．006?

注：除非特殊說明，括號內(nèi)的數(shù)字表示百分比；*表示有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。SD：標(biāo)準(zhǔn)差；IQR：四分位間距；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會。NRS：營養(yǎng)風(fēng)險篩查；L3 SMI：第三腰椎骨骼肌指數(shù)。

2.2 術(shù)后臨床結(jié)局

根據(jù)表2，肌少癥組比非肌少癥組腸梗阻發(fā)生率更高(P<0.05)，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率更高(P<0.05)。此外，肌少癥組比非肌少癥組住院費(fèi)用更高(P<0.05)，出院后30天再入院的幾率更大(P<0.05)。

表2 術(shù)后臨床結(jié)局

因素總?cè)藬?shù)(n=184)肌少癥(n=60)非肌少癥(n=124)P切口感染2(1．1)1(1．7)1(0．8)0．598出血6(3．3)1(1．7)5(4．0)0．397吻合口漏7(3．8)3(5)4(3．2)0．555腸梗阻7(3．8)6(10．0)1(0．8)0．002?呼吸系統(tǒng)26(14．1)15(20)11(8．9)0．003?術(shù)后住院時間，中位數(shù)(IQR)，天14(8)16．5(11)14(6)0．176住院費(fèi)用，中位數(shù)(IQR)，元63302．0(30303．7)67117．8(30057．4)61523．7(24777．6)0．038?出院后30d再入院13(7．1)9(15．0)4(3．2)0．003?

注：*差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IQR：四分位間距。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的危險因素

對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明，術(shù)后并發(fā)癥與貧血(P=0.001)、charlson合并癥指數(shù)(P=0.013)、肌少癥(P<0.001)有關(guān)。多因素分析結(jié)果表明，charlson合并癥指數(shù)≥2(OR:4.666, 95% CI:1.408-15.468,P=0.012)和肌少癥(OR:3.357,95% CI:1.727-6.529,P=0.012)是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥的單因素和多因素分析

因素單因素分析多因素分析并發(fā)癥人數(shù)(%)POR(95%CI)aP貧血是/否41(39．8)/23(28．4)0．001?NRS2002≥3/<337(41．1)/27(28．7)0．078Charlson合并癥指數(shù)039(29．1)1116(44．4)0．013?1．934(0．880?4．251)0．101≥29(64．3)4．666(1．408?15．468)0．012?肌少癥是/否32(53．3)/32(25．8)<0．001?3．358(1．727?6．529)<0．001?

注：*差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；OR：相對風(fēng)險度。

3 討論

全世界每年大約新增90萬名胃癌患者，每年有近70萬人死于胃癌[5]。中國是胃癌的高發(fā)地區(qū)，很大一部分胃癌患者診斷時已處于進(jìn)展期。近年來，由于手術(shù)器械、手術(shù)技術(shù)以及圍手術(shù)期患者的管理的進(jìn)步，胃癌患者的手術(shù)預(yù)后已經(jīng)得到很大程度的提高。然而，對于老年患者，由于虛弱以及合并癥的存在，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然不小[6]。因此，對老年患者進(jìn)行術(shù)前評估，對于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很有必要。目前，老年人術(shù)前評估多采用美國老年病協(xié)會發(fā)布的術(shù)前評估指南，然而這些評估內(nèi)容繁雜，需要消耗大量的時間，以至于在繁忙的外科診療中難以完成[7]。最近，大量的研究表明，肌少癥可以作為術(shù)前評估工具對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測[6]。

CT被公認(rèn)為目前評估骨骼肌質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。在臨床工作中，胃癌患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行CT掃描以確定腫瘤的大小和位置以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，采用CT來評估骨骼肌質(zhì)量并不額外增加患者醫(yī)療費(fèi)用。由此可見，CT在評估胃腸道腫瘤患者的骨骼肌質(zhì)量方面具有廣泛的應(yīng)用前景。

肌少癥與腫瘤進(jìn)展有關(guān)，相對于早期胃癌患者，肌少癥在進(jìn)展期胃癌中更為常見。肌少癥導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的原因可能有兩點(diǎn)：(1)營養(yǎng)不良會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9]，該研究顯示肌少癥組有著更低的BMI(P<0.001)，更低的白蛋白(P=0.008)，更低的血紅蛋白(P<0.001)，更高的NRS 2002分?jǐn)?shù)(P<0.001)，這些都是常用的評估營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。另外據(jù)報道骨骼肌質(zhì)量也可以反映營養(yǎng)狀態(tài)[10]，因此肌少癥相比常用的營養(yǎng)指標(biāo)更能反映患者的營養(yǎng)不良，這也就解釋了本文中肌少癥是老年進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后的獨(dú)立危險因素；(2)身體功能、日常的活動、活力的維持在很大程度上依賴骨骼肌力量[10]。骨骼肌力量又是肌少癥的重要組成部分，當(dāng)發(fā)生肌少癥時，患者逐漸感覺虛弱，活動能力受限，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，因此探究肌少癥對預(yù)測術(shù)后老年人的并發(fā)癥可能很有意義。進(jìn)一步分析表2，與非肌少癥組相比，肌少癥組在呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多，這與Nishigori T[11]的觀點(diǎn)一致，這可能與呼吸肌及相關(guān)肌肉受肌少癥影響，導(dǎo)致肺和吞咽功能受損有關(guān)，但具體機(jī)制目前暫不明[12]。Charlson合并癥指數(shù)是指除基礎(chǔ)疾病以外的其他器官或組織的損傷及異常，在老年患者中發(fā)生率較高。最近Chou WC等[13]認(rèn)為Charlson合并癥分?jǐn)?shù)較高時，惡性腫瘤患者預(yù)后就較差。本次研究中，Charlson合并癥指數(shù)≥2同樣成為胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，對于預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥很有幫助。另外，本研究具有一定局限性，僅分析胃癌術(shù)后的短期臨床結(jié)局，因此，肌少癥對進(jìn)展期胃癌患者根治術(shù)后遠(yuǎn)期臨床結(jié)局的影響值得進(jìn)一步探究。

肌少癥不僅能反映患者的身體功能，還能反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，同時有著相對客觀性、易操作性與全面性等優(yōu)點(diǎn)，能更好地預(yù)測接受根治性胃切除術(shù)老年進(jìn)展期胃癌患者的術(shù)后并發(fā)癥，希望肌少癥未來能成為老年綜合評估的一部分。

1 Fielding RA,Vellas B,Evans WJ,et al.Sarcopenia:an undiagnosed condition in older adults.Current consensus definition:prevalence,etiology,and consequences.International working group on sarcopenia.J Am Med Dir Assoc,2011,12(4):249～256.

2 Cruz-Jentoft AJ,Baeyens JP,Bauer JM,et al.Sarcopenia:European consensus on definition and diagnosis:Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People.Age Ageing.J Am Med Dir Assoc,2011,12(4):249～256.

3 Wang SL,Zhuang CL,Huang DD,et al.Sarcopenia Adversely Impacts Postoperative Clinical Outcomes Following Gastrectomy in Patients with Gastric Cancer:A Prospective Study.Ann Surg Oncol,2016,23(2):556～564.

4 Chen LK,Liu LK,Woo J,et al.Sarcopenia in Asia:consensus report of the Asian Working Group for Sarcopenia.J Am Med Dir Assoc,2014,15(2):95～101.

5 Parkin DM,Bray FI,Devesa SS.Cancer Burden in the year 2000.The Global Picture.Eur J Cancer,2001,37 Suppl 8:S4～66.

6 Zhou CJ,Chen FF,Zhuang CL,et al.Feasibility of Radical Gastrectomy for Elderly Patients with Gastric Cancer.Eur J Surg Oncol,2016,42(2):303～311.

7 Mohanty S,Rosenthal RA,Russell MM,et al.Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient:A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society.J Am Coll Surg,2016,222(5):930～947.

8 Phillips SM.Nutritional Supplements in Support of Resistance Exercise to Counter Age-related Sarcopenia.Adv Nutr.2015.6(4):452～460.

9 Hall JC.Nutritional Assessment of Surgery Patients.J Am Coll Surg,2006,202(5):837～843.

10 Prado CM,Heymsfield SB.Lean Tissue Imaging:a New Era for Nutritional Assessment and Intervention.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2014,38(8):940～953.

11 Nishigori T,Okabe H,Tanaka E,et al.Sarcopenia as a Predictor of Pulmonary Complications after Esophagectomy for Thoracic Esophageal Cancer.J Surg Oncol,2016,113(6):678～684.

12 Wakabayashi H,Sakuma K.Rehabilitation Nutrition for Sarcopenia with Disability:a Combination of both Rehabilitation and Nutrition care Management.J Cachexia Sarcopenia Muscle,2014,5(4):269～277.

13 Chou WC,Liu KH,Lu CH,et al.To Operate or Not:Prediction of 3-Month Postoperative Mortality in Geriatric Cancer Patients.J Cancer,2016,7(1):14～21.