改良乳暈真皮瓣沉降技術矯正中重度乳頭內陷的臨床療效*

張振宇 李正勇 陳俊杰 劉睿奇 蒲怡 岑瑛

(四川大學華西醫院美容整形/燒傷外科，四川 成都 610041)

女性乳頭內陷較為常見，根據發病原因分為先天性和繼發性，在整形科中以先天性乳頭內陷更為多見。先天性乳頭內陷有兩方面原因：乳頭和乳暈平滑肌及導管周圍組織發育不良無法對乳頭形成有效支撐；異常肌肉纖維束及短縮的乳腺導管向內牽拉乳頭[1]。先天性乳頭內陷分為輕、中和重度三類[2]，輕度可通過局部推擠或負壓吸引等方法使內陷的乳頭外露，而中重度的乳頭內陷常需通過手術矯正。乳頭內陷不僅影響美觀，而且長期無法有效地清洗，乳頭及周圍皮膚容易反復糜爛、引起炎癥；而持續反復炎癥刺激且未及時有效治療，不但引起局部組織纖維化并加重乳頭內陷，甚至可進展為惡性病變[3]。因此，乳頭內陷尤其是中重度的患者需早期接受積極有效的手術治療。我科于2011年9月～2016年9月，采用改良乳暈真皮瓣沉降技術治療36例中、重度乳頭內陷患者，獲得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者年齡21～45 歲，平均32 歲。本組共36例患者均為先天性乳頭內陷：單側13 例，雙側23例，共59只乳頭。根據嚴重程度分為：重度內陷37 只乳頭，中度內陷22只乳頭。3 例重度內陷乳頭局部存在輕度炎癥，經積極治療待急性炎癥消退后行手術，所有患者術前均未經其他手術方式治療。予以完善常規術前檢查，排除手術禁忌癥、避開月經期，行手術治療。

1.2 手術方法

1.2.1 乳暈真皮瓣及手術切口設計 分別在乳頭外緣的三點和九點處設計長約1.2cm乳暈梭形切口，并在切口靠近乳頭根部處設計“Z”字型切口，梭形切除乳暈表皮后，局部設計舌形真皮瓣，以靠近乳頭側為蒂，舌形瓣長度與皮膚梭形切口長度一致，寬度約為乳頭基底周長的1/4。

1.2.2 乳頭矯正 常規消毒鋪巾，局麻滿意后，皮膚及真皮瓣切取如上述，絲線懸吊提拉出內陷的乳頭，縱向鈍性分離乳頭下方粘連組織，適當剪斷部分短縮的乳腺導管及纖維組織，在乳頭下方形成垂直的腔隙；將切取好的兩個舌形真皮瓣以蒂部為中心向下旋轉90°，使兩瓣在分離好的腔隙內相互接觸并縫合固定使其緊貼；可吸收線皮下減張縫合切口，乳暈皮膚切口靠近乳頭側“Z”字型皮瓣交錯并用6-0滑線縫合，滑線縫合各處皮膚切口，確認乳頭乳暈血循環無障礙后，消毒并用有孔紗布包扎固定。

1.3 術后處理 術后密切觀察乳頭血運，術后48h更換敷料，必要時清洗局部血痂，14天拆線，常規防疤治療。囑患者術后2個月內佩戴寬松內衣，避免乳頭局部持續受壓。

2 結果

2.1 患者手術及術后一般情況 本組36例患者(59只乳頭)均順利接受手術治療并獲得隨訪。術中評估乳頭內陷完全矯正，矯正率100%；術后切口均Ⅰ期愈合，無切口紅腫、出血、裂開現象，無乳頭血循環障礙或壞死等情況發生。隨訪時間6～30 個月，平均14 個月。隨訪期間患者乳頭輪廓和突度滿意，供區未出現組織塌陷，切口處瘢痕不明顯，未見乳頭回縮及內陷，雙側乳頭外形基本對稱，2只重度內陷的乳頭(3.4%)術后早期出現輕度感覺障礙，術后6個月逐漸恢復，其余患者術后雙側乳頭感覺基本一致且未出現異常感覺。

2.2 典型病例 患者女，29歲，診斷為雙側重度乳頭內陷，見圖1；完善術前檢查明確無手術禁忌，于局麻下行矯正術，按照術前設計切開皮膚，以乳頭基底為蒂部分別在三點和九點鐘位置掀起舌形乳暈真皮瓣，見圖2；松解乳頭下粘連并將真皮瓣旋轉充填固定于乳頭基底，乳頭根部設計“Z”字皮瓣轉移成形，徹底止血并逐層縫合切口，觀察乳頭挺立、血循環良好，見圖3；術后更換敷料，14天拆線，常規防疤治療，隨訪可見乳頭輪廓和突度滿意，見圖4。

圖1 雙側重度乳頭內陷患者Figure 1 Patient with bilateral severe inverted nipples

圖2 掀起乳暈真皮瓣Figure 2 Lifting areola dermal flap

圖3 縫合后乳頭突度及血循環良好Figure 3 Fine protrusion and blood circulation of nipples after suture

圖4 術后隨訪顯示乳頭突度及外形良好Figure 4 Good process and appearance of nipple in postoperative follow-up

3 討論

盡管利用皮膚牽引擴張原理設計的治療矯正器有助于治療部分輕中度乳頭內陷[4-5]，但治療周期長、易復發，且存在牽引張力過大致乳頭缺血、牽引線切割損傷等并發癥[6-7]。因此，對于中重度的患者仍建議手術治療。既往術式存在乳頭周圍組織損傷重、乳暈皮膚動員多等不足，制約其臨床應用，所以設計局部組織損傷輕、乳頭基底填充效果好的矯正方法，可更有效地治療中重度乳頭內陷。

乳頭乳暈的血供解剖研究表明，乳頭乳暈有深淺兩套供血[8]：深層血供來自乳腺深部的乳頭乳暈深動脈，淺層血供源于乳暈周圍皮下動脈網及真皮下血管網，只要兩組血管不被同時切斷就不影響乳頭及乳暈的血供。同時，對乳頭胚胎發育的研究表明：乳頭下中胚層發育障礙引起乳腺導管周圍平滑肌和纖維組織短縮及乳頭下支撐組織缺乏是先天性乳頭內陷發生的主要原因[9]。基于上述解剖及胚胎發育學研究基礎，我們改進既往矯正中重度乳頭內陷的手術方法，既能在術中徹底松解牽拉乳頭的纖維條索帶，又不引起乳頭乳暈的血運障礙，并比較改進法與傳統法，顯示改良法具有以下特點和優勢：①利用局部自體真皮組織瓣填充乳頭基底，無排異且比既往用自體乳腺組織填充矯正損傷更小，避免切取正常乳腺組織所致的乳頭周圍塌陷，對矯正后乳頭乳暈的血循環和感覺的影響也更輕微；②切口設計主要在乳暈內，乳暈局部瘢痕生長較不明顯、更加美觀，設計成梭形皮膚切口，不但使切口各點張力分布均勻，避免采用三角形切口所致的乳頭根部切口縫合張力過大[10]，而且去除乳暈表皮的面積更小，對術后乳暈大小和范圍的影響也更輕；③懸吊提拉內陷乳頭進行乳頭下剝離時，進行縱向分離、避免橫向剪斷，最大程度保護乳腺導管及血管神經束，可保護哺乳功能以及乳頭的感覺；④真皮瓣設計成舌形，兩側真皮瓣重疊后近似圓柱體，相對于兩個三角形瓣重疊后所形成的類圓錐體[11-12]，能為矯正后的乳頭提供更堅實的支撐，皮下及組織內縫合盡量使用可吸收縫線，降低后期的排線反應；⑤改良法設計的兩個舌形真皮瓣，切取后均以蒂部為中心向下旋轉90°，相較于均旋轉270°或兩瓣分別旋轉填充乳頭內及基底的方法[13-15]，能有效地填充乳頭基底，避免術后基底不夠堅實引起的乳頭凹陷；⑥在重塑后的乳頭根部，即皮膚切口靠近乳頭側設計“Z”字型皮瓣，交錯縫合后不但可避免后期直線瘢痕攣縮對乳頭產生向下的牽拉[16]，而且可加強對重塑乳頭根部的皮膚支撐作用，此外，充分降低局部切口縫合張力也減輕對乳頭血循環的影響。

除自體局部組織外，也有遠位自體組織，如：耳軟骨、自體肌腱，以及硅膠、膨體、脫細胞異體真皮或人工真皮等材料被應用于乳頭基底填充矯正內陷[17-20]，但由于遠期支撐效果尚未滿意，因而難以廣泛地應用于臨床。因此，以局部乳暈組織為主的手術填充仍然是矯正乳頭內陷的主流方法，值得大家不斷地改進以達到更穩定和持久的術后支撐，展現最佳的乳頭美學效果。

盡管本文提及的方法對既往的術式進行了改良并取得較好臨床效果，但是對于乳暈范圍較小的患者，切口可能需要延伸至乳房皮膚，若乳房皮膚表面瘢痕形成會影響美觀。此外，乳頭凹陷手術的復發率為3.9%～10.6%[21]。雖然本組案例尚未見術后復發，但可能與樣本量有關，希望在今后工作中通過對手術方式的不斷改進，將術后復發降到更低，獲得更好術后效果，造福更多的乳頭內陷患者。

4 結論

我們通過改進既往治療中重度乳頭內陷手術方式，應用于臨床治療并隨訪，發現改良法具有堅實的乳頭支撐、對局部組織損傷小、切口瘢痕輕微和乳頭乳暈感覺保留良好等優勢，可廣泛應用于治療中重度乳頭內陷患者。

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