呼吸功能鍛煉聯合營養護理對COPD穩定期患者生命質量的影響*

王鋒 劉璐 饒志勇

(四川大學華西醫院 1. 呼吸內科 ； 2.臨床營養科， 四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是一種常見的以持續性氣流受限為特征的疾病。COPD具有發病率高、病死率高等特點[1-2]。研究表明，COPD患者多伴有營養不良，而長時間營養不良則會顯著影響疾病的預后[3]；國內外部分學者對COPD患者采用高蛋白質、低碳水化合物營養方案，取得了較好的結果[4-6]。因此，COPD患者的護理中提供合理的營養支持是非常有必要的[7]。本研究以四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科收治并堅持隨訪的COPD穩定期患者為研究對象，在呼吸功能鍛煉的基礎上聯合高蛋白低碳水化合物營養護理，旨在探索聯合護理干預方案對COPD穩定期患者肺功能及生命質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年1月四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科收治并堅持隨訪的92例COPD穩定期患者為研究對象，其中男性59人，女性33人，年齡41～77歲，平均年齡(65.54±11.16)歲，病程5～14年，平均(10.01±3.52)年。按隨機數字表法將研究對象隨機分為研究組和對照組，每組46例，研究組采用呼吸功能鍛煉聯合營養護理，對照組采用常規護理。兩組患者在年齡、性別、體重指數等方面比較差異無統計學意義。所有患者均簽署知情同意書，并報醫院倫理委員批準，見表1。

表1 COPD患者的一般資料Table 1 General information on COPD patients

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：①診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[8]；②年齡≥40歲；③患者咳嗽、咳痰、氣促等癥狀穩定或癥狀輕微；④經調查者講解能夠理解SGRQ并獨立完成。排除標準：①有肢體活動障礙的COPD患者，如肌肉骨骼疾病，運動能力受限、老年癡呆、及神經病者；②充分休息心率大于120次/分，收縮壓高于180mmHg，舒張壓高于100mmHg；③急性發作期患者或入選后因急性加重需住院治療者；④合并急性心梗、腦梗死等心腦血管病、嚴重肝腎慢性疾病或腫瘤者；⑤不愿意配合、填寫問卷困難的患者。

1.3 研究方法 研究組患者除給予常規護理外，還進行呼吸功能鍛煉及營養護理。對照組患者僅給予常規護理。常規護理：住院期間保持病房光線柔和、明亮、通風良好，保持室內空氣新鮮，定期做好空氣及物品的消毒工作，室溫維持在18～20℃，濕度50%～60%，病房內不宜擺設花草，避免煙霧及灰塵刺激，注意保暖。出院后要求環境通風好、采光好，注意遠離廚房，避免油煙等刺激氣體，溫濕度要求與病房一致，勤搞衛生，減少灰塵，減少進出患者臥室人員，避免感冒。發放COPD患者健康教育手冊，呼吸功能鍛煉：包括①呼吸訓練器：吸氣時依靠主動收縮使胸腔擴大，使肺內壓力降低；當肺內壓力低于大氣壓時，空氣便會吸入肺中。呼氣的機理與吸氣一樣，但呼氣是因為肺內壓力大過于大氣壓。②坐式八段錦：包括寧神靜坐、手抱昆侖、指敲玉枕、微擺天柱、手摩精門、左右轆轤、托按攀足、任督運轉等。③有效咳嗽練習：將上身向前傾的同時，慢慢吸氣，在咳嗽時收緊腹肌，內縮腹壁，一次吸氣，連咳3聲，停止咳嗽后，將剩余氣體縮唇呼出。④全身呼吸體操鍛煉法：保持呼吸平靜，前傾呼氣，立體吸氣；雙手壓腹呼氣，單舉上臂吸氣；雙臂下垂呼氣，平舉上肢吸氣；轉體呼氣，抱頭吸氣；蹲位呼氣，立體上肢上舉吸氣。營養護理：采用高蛋白低碳水化合物的營養配餐方案，營養配餐中碳水化合物占總能量的50%，脂肪占比20%，蛋白質占比30%，一日三餐，干預時間3個月。

1.4 評價指標 肺功能評價指標：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第 1 秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)、呼氣峰值流速(PEF)。生命質量評價指標：采用SGRQ問卷進行評價[9]，包括癥狀部分、活動部分、日常生活影響部分，共76個條目。量表和各維度信度Cronbach’s α為0.696～0.874，分半信度為0.685～0.801，重測信度為0.675～0.880。

2 結果

2.1 聯合護理干預對患者生命質量的影響 研究組患者在SGRQ癥狀部分、活動部分、影響部分得分及總分與對照組比較降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者SGRQ各能區分值比較Table 2 Comparison of the differences in SGRQ scores between the two groups

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 聯合護理干預對患者肺功能的影響 與對照組比較，研究組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF等指標升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組FEV1%pred比較無顯著性差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者各肺功能指標比較Table 3 Comparison of lung function in both groups

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

目前針對COPD開展肺功能檢查是診斷COPD的金標準，但其仍不能全面反映疾病的臨床特點以及風險評估，還需結合一些相關量表進行評估。SGRQ量表是目前國內外使用最廣泛的用于評定呼吸系統疾病患者生命質量的特異性量表，具有良好的信效度[10-11]，較非特異性量表更為可靠、有效、敏感[12-13]。本研究結果發現研究組患者在SGRQ癥狀部分、活動部分、影響部分得分及總分顯著低于對照組，提示研究組患者生命質量顯著得到改善。

FEV1是檢測大、小氣道氣流受阻的肺功能指標，在COPD的診斷、分級、病程、氣道阻塞可逆性以及預后等方面具有重要意義。與其他指標相比，FEV1能更加準確地反映COPD 患者的肺功能、氣流受限嚴重程度。FEV1%pred是反映氣流阻塞程度的指標，COPD患者的FEV1%pred下降表示疾病嚴重性的等級加重，但單純的FEV1%pred指標不能全面反映COPD患者的整體健康狀況程度。PEF是反映呼吸功能的一項重要指標。研究發現，PEF也可以較好地檢測COPD患者的氣流受限，其敏感性和特異性均高于單純依靠臨床癥狀判斷[14]。本研究結果發現，研究組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF等指標顯著升高，提示研究組患者肺功能在一定程度上得到改善。

研究表明，有效的呼吸功能鍛煉能同時鍛煉患者的肩部、胸部、胸肌、背肌、肋間肌，從而提高呼吸肌的功能，使肺通氣量增加，同時可促進全身血液循環，改善機體功能，改善患者的喘息、咳嗽、氣短、腰膝酸軟等癥狀[15]。營養不良是COPD患者常見且重要的并發癥，其機制可能與以下因素等有關：①能量攝入不足。COPD患者由于心肺功能不全導致進食活動受限，此外長期缺氧、通氣不足，易使胃腸淤血，造成消化功能減退[16]；長期服用茶堿類藥物刺激胃腸，引起菌群失調，從而影響了食物的消化、吸收，造成營養素缺乏[17]。②能量消耗增加。COPD患者長期呼吸道阻力增加、肺順應性降低，因此呼吸做功增加，使其基礎代謝高出正常人30%左右[18]。③其他因素。感染、缺氧、焦慮、排痰等均參與了營養不良的進展。研究發現，COPD患者發生的營養不良多屬于蛋白質熱量型營養不良，高蛋白低碳水化合物營養方案具有較好的效果。侯維維等[4]報道，高蛋白膳食組患者在干預8周后肺功能相關指標得到改善；Deutz等[5]報道在營養干預期間COPD患者體質量顯著增加，表明高蛋白低碳水化合物飲食有助于改善患者的身體狀況。本研究結果發現研究組患者在呼吸功能鍛煉的同時聯合高蛋白低碳水化合物營養護理后肺功能及生命質量顯著高于對照組，與上述結論相似。這可能是因為給予營養護理干預后，有效提高了患者FEV1、FVC的水平，從而減輕了呼吸阻塞癥狀，提高了患者的耐受水平[19]。此外，營養護理干預可有效提高運動耐力[20]，改善患者6min步行距離[21]，減少再次入院次數，從而延緩患者的病情發展，提高生命質量。

4 結論

呼吸功能鍛煉聯合營養護理干預能有效改善COPD穩定期患者的肺功能及生命質量；本研究為COPD患者呼吸功能鍛煉聯合營養護理的干預措施提供了一定的循證醫學證據，值得臨床推廣應用。

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