系統化認知干預輔以情境模擬演練對腦卒中患者的臨床成效*

吳婕 奚廣軍 居海艷

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院神經內科，江蘇 無錫 214023)

腦卒中是臨床常見病及多發病，患者機體的軀體功能以及言語交流水平產生一定程度的影響，造成患者出現不良情緒的概率較高[1]。大多數患者對出院后的自我照護理念仍存在一定的認知缺陷，導致其對醫囑的執行力度不強，不利于病情最終的預后及轉歸[2-3]。因此，幫助患者構建系統及完備的認知理念體系，使患者能從容地面對出院后的日常生活，并能減輕其不良情緒，且能提高自我照護水平，避免不良事件的發生[4]。有學者提出了系統化認知干預輔以情境模擬演練模式，該模式是患者住院與出院時期之間的有效過渡措施，旨在借助護士對患者開展全方位的護理服務，幫助患者以平和的心態以系統、完備的認知體系，從容地面對后期的自我照護[5-6]。但系統化認知干預輔以情境模擬演練模式屬于新型的護理方案，其在國內尚未推廣，筆者擬設計本次隨機、對照研究，旨在進一步剖析將該項新型的護理模式應用于腦卒中患者，對其所產生的臨床效益。現將結果報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院神經內科于2015年8月～2016年10月收治的88例腦卒中患者，其中男性48例，女性40例，年齡為39～72歲，平均年齡為(57.2±5.3)歲。所有來院就診患者均經顱腦磁共振和CT掃描檢查，再結合其癥狀體征，確診為腦卒中，診斷依據參照人衛第7版《外科學》教程中關于該病的診斷標準。納入標準：患者無其他心臟、肝臟、腎臟等重要軀體臟器疾患；無自身免疫系統疾患；無溶凝血功能障礙；無先天性自理能力障礙；患者病情穩定，具有正常的聽力水平，且能配合問卷調查的執行；對本次調研內容熟識并簽訂同意書。以隨機數字表作為分組依據，將納入對象劃分為研究組和對照組，每組各44例。兩組在性別、年齡、病種類別以及發病部位等方比較差異無明顯統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2.1 對照組 本組患者實施傳統的護理照護，責任護士向患者介紹腦卒中發病機制、治療措施以及自我護理要點；遵照醫囑，對患者的軀體癥狀開展相應的照護措施；為患者做好基本的心理護理；向患者介紹藥物的基本藥理機制以及不良反應。

1.2.2 研究組 本組患者在對照組基礎上引入系統化認知干預輔以情境模擬演練。①系統化認知干預：責任護士將患者及其家屬組建成一個結對小組，為其共同開展健康知識干預。在宣教前，責任護士為患者及其家屬各發放一本記事本以及一根黑筆，預先告知雙方要仔細聽取本堂課重要知識點，并將其記錄在冊，由雙方相互予以闡述。護士采取口語化交流為主導方式，結合多媒體視頻及手繪動畫的方法，向雙方介紹腦卒中基本的日常照護理念以及照護措施，在交流中始終注意與雙方的眼神交流，若從其眼神中讀懂雙方所存在的困頓神情時，則將相應部分的內容予以重新闡述，借此強化患者對相關知識內容的理解能力。責任護士的宣教時間控制在30min，待宣教結束后，護士則要求患者及家屬就本堂課的相關知識點進行相互闡述，每人時間控制在5min，此時，則用手機錄制下雙方的交流視頻，供其課后反復學習和重溫。一方在向另一方闡述的過程中，另一方則安靜地聆聽，并從中挖掘出對方所遺漏的知識點以及認知有誤的知識點，借此提高其對相關內容的認知力度。待雙方均闡述完畢后，護士則結合雙方的記事本予以必要的認知糾正，并向其闡述相應的知識點。要求雙方于晚上入睡前30min，患者及家屬將拷貝的視頻予以溫習及回顧，雙方再次以5min的時間互相向對方予以闡述，按照同樣的方法，雙方相互再次予以認知糾正及知識點鞏固。②情境模擬演練：護士按照患者出院后可能會遇到的相關生活事件，提出相關情境，比如，可以采取如下的方式予以闡述：現在，你突然感覺自己的頭部發暈，有些陣陣頭痛，你此刻會想到哪些問題呢？你又會采取何種方法予以處理呢？請你閉上眼睛，將自己全身心地置入該情境中，感受著這個情景給自己情感所帶來的感觸。給患者5min的時間予以考慮，讓其結合自己所掌握的知識進行全方位的思考，待思考完畢后，要求患者將自己應對這件事情的想法予以逐一表述。護士則耐心地傾聽，根據其回答的內容，剖析患者對相關知識點的掌握程度。待患者予以闡述后，護士則指出患者所存在的不恰當認知，并給以對癥性的糾正和指導。

1.3 觀察項目 ①兩組患者在干預前及干預后第16周均接受腦卒中殘損評價表(SIAS)[7]的評估，該量表共9個項目，主要包括肢體運動功能、肌張力、軀干平衡、關節活動范圍、感覺、視空間神經、語言、疼痛及健側肢體功能，總分為76分。得分越高，即表示患者功能越佳。②兩組患者在干預前及干預后第16周進行日常活動能力(ADL)測評，采取Barthel指數[8]進行測評。

2 結果

2.1 不同時間點的Barthel指數對比 兩組患者干預前的Barthel指數比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，研究組患者的Barthel指數高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 不同時間點的Barthel指數對比分)Table 2 Comparison of Barthel indices at different time points

2.2 不同時間點的SIAS評分對比 兩組患者干預前的SIAS各維度評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，研究組患者的運動功能、肌張力、軀干平衡、關節活動范圍、感覺功能、視空間神經、語言、疼痛、健側肢體功能評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

然而，至今仍有不少企業和商家在開拓農村市場過程中，在認識上還有一定的片面性，總認為農村條件落后、農民生活水平不高，農村市場需要的就是廉價的大路貨，開發大路貨也就是開拓農村市場。在農村有些地方，還能見到有廠商開著大卡車，開著大喇叭，拉著產品到農村轉悠和傾銷，不講究質量、不搞好服務，甚至以次充好，不僅影響了自己的聲譽，還損害了農民的消費權益。

表3 干預前后SIAS測評得分分)Table 3 SIAS score before and after the intervention

注：t1是指兩組患者干預前的指標對比，P1>0.05；t2是指兩組患者干預后的指標對比，P2<0.05

3 討論

腦卒中是神經內科的危重癥，由于病情較為兇險，大多數患者雖然經過臨床搶救能使病情趨于穩定，但經搶救后其心境往往處于較為緊張、忐忑的狀態，這導致其對醫護人員的依賴性較強[9]。而且，患者通常會對自己出院后的病情表示擔憂，一方面因欠缺系統及全面的認知水平，對疾病的自我管理能力欠佳，對出院后的生活不自信所致；另一方面，院內及院外護理存在斷層，使患者無法順利跨越該過渡時期[10-11]。基于對腦卒中患者內心強烈的照護訴求考慮，為其搭建院內及院外的全方位護理模式，使其從容地面對出院后生活，成為目前護理腦卒中的焦點課題[12]。在本研究中引入了系統化認知干預輔以情境模擬演練模式，其服務服務旨在于充分評估患者身邊的家屬資源，將其作為照護者培養對象展開指導，使家屬能夠成為患者出院后的護士替代角色，督導患者開展各項正確的自我鍛煉措施，促進其病情達到全面的預后及康復[13]。

研究數據顯示，研究組患者在干預后的Barthel指數高于對照組(P<0.05)，這表明系統化認知干預輔以情境模擬演練模式能提高患者出院后的自我活動水平，利于病情的好轉及康復。包正軍[14]的研究顯示，認知干預可顯著改善腦卒中偏癱患者的運動功能。而本研究中更側重于認知干預輔以情境模擬演練模式對患者日常生活能力的改善效果。分析造成該項結果的相關原因可能為：①認知干預。該項干預措施的創新之處在于將家屬作為參與者導入進來，這能提高患者內心的歸屬感和安全感，同時亦能激起患者在認知宣教過程中的代入感和積極性。為了有效銜接院內及院外護理的連續性和可及性，護士在患者出院前便召開座談會，力求患者及家屬在出院前便能掌握系統及全面的醫療知識，從而指導其出院后自覺踐行正確的行為模式[15]。由于護患之間存在一定程度的不對等性，為盡最大可能幫助患者及家屬掌握相關理論知識及實踐技能，護士則充分利用患者的感知覺，即聽覺、視覺，即借助多媒體向患者展現出疾病發生、發展、預后及轉歸等方面的理論知識，借助口述的方式向患者講授疾病相關內容[16]。而為了強化患者及家屬對知識認知度，利用患者及家屬雙方相互復述的方法，幫助雙方重溫本次課堂中所了解的相關內容，并讓雙方互相指正各自所存在的認知缺陷，以此強化及鞏固雙方對陌生知識的了解程度[17]。②情景式場景演習。情景式場景演習的引入能幫助雙方充分調動自己所掌握的理論知識點，使其有情境代入感[18]。在這個過程中，患者及其家屬均能對自己所面對的情景產生情緒關聯感，這樣能避免其在出院后面對這類境況時的手足無措，利于患者情緒的穩定，以及自信心的構建，幫助其平穩度渡過院內及院外生活[19]。護士則通過觀察及評估患者和家屬的實踐能力，從而對其應對突發狀態的行為表現有著大體了解，這為其后續宣教課程的開發提供側重點指導。情景演練的持續性推進相當于是將完全陌生的理論知識，以理論學習及技能塑造的方式，幫助患者形成固有的認知，成為其日常行為中潛移默化的一部分，利于患者及家屬自覺踐行積極、良好的行為習慣[20]。除此之外，筆者亦比較了兩組患者腦卒中殘損程度，結果顯示，干預后研究組患者的運動功能、肌張力、軀干平衡、關節活動范圍、感覺功能、視空間神經、語言、疼痛、健側肢體功能評分高于對照組(P<0.05)，也表明系統化認知干預輔以情境模擬演練模式能改善患者的軀體功能。分析其原因主要為，通過將患者及家屬作為組合形式，展開干預，能避免家庭認知不同所致的矛盾糾紛，一方面有助于維系家庭氛圍的和諧，另一方面還能使家屬督導患者行為，并為其提供正確的休養環境，從而為患者病情的好轉制造前提條件。由于患者及家屬掌握了基本的理論知識和實踐技能，能夠指導其出院后的基本自理生活，再借助家屬在一旁予以正確的督導，為患者的康復營造出一個良好的康復氛圍，進而能突破傳統家庭成員因自身欠缺必要的康復技能所致的尷尬局面，從而可有效地促進患者提升其自我照護技能。

4 結論

對于腦卒中患者而言，引入系統化認知干預輔以情境模擬演練模式能有效改善患者的軀體功能，且能提高其生活自理能力，具有一定的臨床推廣價值。

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