放射治療食管癌術后縱隔淋巴轉移的療效分析*

宋嬡姝 李光明, 吳敬波 別俊 張欣平 楊健筌

(1.西南醫科大學附屬醫院腫瘤科，四川 瀘州，646000；2.南充市中心醫院腫瘤防治中心，四川 南充，637000)

食管癌是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的2%；我國是食管癌高發國家之一，食管癌手術治療的5年生存率為20%～30%，局部復發或遠處轉移是治療失敗的原因之一。淋巴結轉移是食管癌最常見的轉移途徑，特別是頸部及縱隔淋巴結轉移[1]。本研究通過對2010 年1月～2014年12月收治的食管癌術后發生縱隔淋巴結轉移并進行放療的47例患者的臨床資料進行回顧性分析,以觀察食管癌術后縱隔淋巴結轉移的放療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南充市中心醫院2010～2014年食管癌術后縱隔淋巴結轉移行放射治療的47例病例。其中，男性37例，女性10例，年齡38～80歲，中位年齡在60.4歲。病變位于胸上段5例(10.6%)，胸中段40例(85.1%)，胸下段2例(4.3%)。食管病變長度<5cm 20例(42.6%)，≥5cm 27例(57.4%)。放療劑量<60Gy 19例(40.4%)，≥60Gy28例(59.6%)。單純放療31例，同步或序貫放化療16例。Ⅱ期29例，Ⅲ期18例，調強放療18例，三維適形放療29例。術后病理診斷47例均為鱗癌。

1.2 放射治療方法 針對縱隔轉移淋巴結放療，其中調強放療18例，三維適形放療29例。采用三維適形放射治療或調強放射治療。患者取仰臥位，雙手抱頭經熱塑模固定后，予螺旋 CT 掃描，層厚 2.5 mm。影像傳輸至計劃系統后進行靶區勾畫及計劃制定。靶區確定：腫瘤區 (GTV) 為 CT所顯示的縱隔淋巴結；臨床靶區 (CTV) 為 GTV 再外放 5～8 mm；計劃靶區 (PTV) 為 CTV再外放 5 mm。不予淋巴引流區預防照射。單次劑量為 2 Gy，總劑量60～70 Gy，每周 5 次。正常組織的劑量限制：雙肺 V20 ≤ 25%，脊髓最大劑量≤45 Gy，心包 V30 ≤ 46%，術后胸胃≤40%～50%。

1.3 化學治療 31例未行化療，其余病例均行化療，都是以TP為主的聯合化療方案。化療方案：紫杉醇210mg d1、奈達鉑50mg d2-3；中位化療周期為2周期。

1.4 隨訪 所有存活病例均隨訪到2016年12月，中位隨訪時間19月(3～50月)，失訪1例，隨訪率為97.8%。

1.5 近期療效 放療結束后1月行CT檢查，對腫大的淋巴結縮小情況進行近期療效評估。分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)；總有效率為CR+PR，并持續緩解4周以上。

1.6 統計學分析 應用SPSS17.0統計軟件分析資料，生存率、局控率用Kaplan-Meier法計算，組間的生存率和局控率差異采用Log-rank時序檢驗，多因素分析用COX回歸模型，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效 CR 4例(8.5%)，PR 29 例(61.7%)、SD 9例(19.1%)、 PD 5例(10.6%)。47例患者放療后總有效率為CR+PR 70.2%。

2.2 總體生存率 47例患者放療結束后中位生存時間為19月，1、2、3 年生存率分別為58.1%、36%、19.4%，見圖1。

2.3 急性放射性損傷 主要是急性放射性食管炎和放射性肺炎。1-2級放射性食管炎26例(55.3%)，1-2級放射性肺炎3例(7.1%)，無3級及3級以上放射性食管炎和放射性肺炎。

圖1生存函數曲線圖
Figure1Survivalfunctiongraph

2.4 單因素分析結果 單因素分析顯示食管癌術后Ⅱ期出現縱隔淋巴結轉移放療后1、2、3年與Ⅲ期患者放療后1、2、3年生存率三者之間比較差異有統計學意義(P=0.021)；食管癌胸部上段、中段及下段術后出現縱隔淋巴結轉移放療后1、2、3年生存率三者之間比較差異有統計學意義(P=0.031)；食管癌術后出現縱隔淋巴結轉移放療劑量小于60Gy的患者放療后1、2、3年生存率與放療劑量大于等于60Gy的患者放療后1、2、3年生存率分別為57.1%、35.4%、19.6%；三者之間差異有統計學意義(P=0.006)。患者性別、病變長度、放療方式及是否化療對預后無顯著影響，見表2。

2.5 多因素分析結果 COX回歸多因素分析表明，患者術后分期及放療劑量為預后獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

2.6 死亡原因 截止隨訪日期，47例患者死亡43人，其中局部復發17例，遠處轉移18例，不詳8例，失訪1例。

3 討論

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，食管鱗癌是其主要的病理類型，占95%以上，且絕大多數發生于胸段食管。食管癌首選手術治療,但5 年生存率只有20%～30%[2]。研究發現[3], 即使手術病理證實無淋巴結轉移的食管癌患者 ,實際上仍有約 17 %的患者存在亞臨床淋巴結轉移；食管癌術后淋巴結轉移是導致食管癌患者預后較差的重要因素之一，患者長期生存率明顯降低。該類轉移發生率較高，有報道稱其發生率可高達44.9%[4]。食管癌術后淋巴結轉移常好發于鎖骨上區及上縱隔, 占 85.2%[5],而縱隔淋巴結轉移食管癌術后最常見的轉移部位[6-7]。相加慶等[8]報道顯示, 胸段食管癌發生頸部淋巴結轉移約為31%, 縱隔淋巴結轉移約為34%, 腹腔淋巴結轉移者約為 26%；縱隔轉移灶壓迫氣管、神經、食管，甚至侵犯椎體，產生聲音嘶啞或呼吸困難癥狀，影響患者生存時間及生存質量，需要優先考慮局部治療緩解癥狀[9]。而食管癌術后發生縱隔淋巴結轉移再行手術治療很困難[10-11]，單純化療有效率低，化療副反應較大，放療為其主要的治療手段，給予適當的放射治療，可以延長患者的生存時間[12]。近年來有文獻報道，術后放療可以改善預后，提高患者生存率[13]。隨著放療技術的發展，三維適形或調強放療因其具有明顯的劑量學優勢，已成為現代放療技術的主要方法[14]。

表2 臨床因素關系單因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic factors

表3 縱隔淋巴結轉移與臨床因素關系多因素COX回歸分析結果Table 3 Multiple cox regression analysis of prognostic factors of mediastinal LNM

有許多臨床研究表明，瘤體對放療后的生存率和緩解率均有明顯影響，瘤體越大，腫瘤中心血供越差，越容易出現腫瘤中心壞死，使得腫瘤內產生大量乏氧細胞，瘤體中的缺氧細胞的放療敏感性低[15-16]。因此，提高放療療效需要提高放療劑量和改善瘤體中缺氧細胞的狀態，而在放療中使用化療可提高對腫瘤的殺滅作用，同時化療能夠改善瘤體中乏氧細胞的狀態。有研究表明食管癌術后輔助紫杉醇為基礎的化療可提高淋巴結陽性的食管癌的生存率[17]。本研究中術后縱隔淋巴結轉移放療聯合化療較單純放療生存率有所提高,但差異無統計學意義,可能與本研究病例數量較少有關。因此，不能說明聯合放化療不是影響食管癌術后縱隔淋巴結轉移放療的預后因素。

周紹兵等[18]報道食管癌術后縱隔淋巴結轉移單純三維適形放療的1、2、3年生存率分別為73.3%、23.3%、6.7%；蘇景偉等[19]報道顯示食管癌術后縱隔淋巴結轉移患者放療后總有效率為78.6%， 1，2，3 年生存率分別為 47. 1%，20. 5% 和 13.2%；Nemoto等[20]報道33例食管癌術后縱隔和(或)鎖骨上淋巴結轉移者單純放療后1、2、3年生存率分別為33%、15%和12%。本研究總有效率為70.2%，1、2、3年生存率分別為58.1%、36%、19.4%，與上述報道結果較一致，與國外報道的較高，可能是與本研究中食管癌術后臨床分期較早的及放療劑量大于60Gy的病例數相對較多有關。

本研究中單因素分析顯示術后Ⅱ期、術前腫瘤位于胸中上段或術后縱隔淋巴結轉移放療劑量大于60Gy者，放療后生存率高于術后Ⅲ期、術前腫瘤位于胸下段或術后縱隔淋巴結轉移放療劑量小于60Gy者；Cox多因素分析顯示術后縱隔淋巴結轉移放療劑量及術后分期為獨立預后因素。為了進一步提高療效，我們對于食管癌術后Ⅲ期者應常規行術后預防性放療，能降低局部復發率，從而使部分患者獲益。

4 結論

食管癌術后臨床分期較早發生縱隔淋巴結轉移的行放射治療預后較好，同時放療劑量大于60Gy的預后較好，但影響放療療效還有很多因素。調強放療較三維適形放療生存率有所提高，但差異無統計學意義，可能與本研究病例數較少有關。

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