樹突狀纖維黏液脂肪瘤的臨床病理學研究

付萬壘 唐雪峰 郭喬楠

(第三軍醫大學新橋醫院病理科，重慶 40037)

樹突狀纖維黏液脂肪瘤( dendritic fibromyxolipoma,DFML) 是脂肪瘤的一種罕見亞型，由Suster等[1]于1998年首先報道。它是一種黏液樣間質背景中分布著多少不等的成熟脂肪細胞、星狀至梭形細胞以及膠原纖維組織混合組成的良性腫瘤。其形態學依據各種成分的比例不同，組織學表現可復雜多樣，易被誤診為黏液樣脂肪肉瘤( myxoid liposarcoma,MLS)、黏液纖維肉瘤或黏液瘤等。為了避免誤診為惡性腫瘤，進而導致過度治療，掌握該腫瘤的臨床病理特征就顯得尤其重要。因此，我們收集第三軍醫大學新橋醫院病理科2013～2015經病理證實的樹突狀纖維黏液脂肪瘤3例，結合文獻對其臨床特點及病理特征進行了回顧性分析，旨在提高對該罕見腫瘤的進一步認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1 男性，48歲，發現右頸部包塊2年余，近半年來包塊明顯增大。CT 和B超示左前臂上端尺側肌肉間實質性包塊，大小5.9cm×2.5cm。例2 男性，62 歲，2月前因“咽喉部異物感”到我院，CT示口咽腔偏左側占位，考慮含脂肪類腫瘤，血管脂肪瘤？術后病理取材大小為4.3cm×4.0cm×2.0cm；17年前在外院全麻下行咽部脂肪瘤切除術。例3女性，41歲，5年前按摩時發現右肩部包塊，約雞蛋大小，到當地醫院就診，考慮脂肪瘤，建議觀察，未予以特殊處理，5年來包塊逐漸增大至成人拳頭大小，術后病理取材大小5.5cm×4.5cm×1.5cm。3 例腫塊均不伴有紅腫熱痛癥狀，局部皮膚及黏膜無改變。均行腫瘤局部切除，隨訪13～27個月，無復發。

1.2 方法 3例標本均經4%中性甲醛切開固定，常規脫水，石蠟包埋，3μm切片，HE染色，Olympus BX40顯微鏡下觀察；免疫組化采用EliVision兩步法染色。所用抗體vimentin、CD34、bcl-2、S-100、desmin、SMA、EMA、Ki-67 和CK ( AE1 /AE3) ，購自福州邁新生物技術開發有限公司，均為即用型抗體。SMA(未修復)，CK采用胃酶消化修復，其余試劑均采用高溫高壓法修復，用已明確的陽性片做陽性對照，PBS緩沖液代替一抗做陰性對照，所有實驗操作過程均嚴格按說明書進行。

2 結果

2.1 巨檢結果 3例中2例腫塊為卵圓形，1例腫塊為扁圓形，分葉狀；均完整包膜; 最大直徑分別為4.0、4.3和5.5cm; 切面呈灰黃色，實性膠凍狀、質地軟，有黏液感。

2.2 鏡檢結果 3例鏡下組織學形態相似，界限均清楚，有完整的纖維性包膜。低倍鏡下：腫瘤由增生的小梭形至星狀的纖維母細胞樣細胞、繩索樣嗜伊紅的膠原纖維和多少不等及稀疏不均的成熟脂肪細胞構成(圖1)，間質呈明顯黏液樣背景，3例中2例繩索樣膠原纖維明顯(圖2)。高倍鏡下：星狀細胞和梭形細胞之間有過度，細胞胞質突起細長、部分可見分支狀改變(圖3)，細胞核染色質均勻、無明顯異型性，也未見核分裂象。在間質組織中常可見到較豐富的薄壁小血管及毛細血管，部分區域血管可呈叢狀改變，形態學類似黏液性脂肪肉瘤或脂肪母細胞瘤，但是無不成熟的脂肪母細胞；此外，間質內可見散在的肥大細胞。

圖1腫瘤由小梭形和星狀細胞、黏液樣間質和少量脂肪細胞組成(HE×10)

Figure1Thetumorwascomposedbysmallspindlecellsorstellatecells,abundantmyxoidandmatureadiposetissue

圖2 間質內的繩索樣膠原纖維(HE×20)

Figure2Thestromaoftumorwasrichinropeycollagenfibers

圖3小梭形細胞或星狀細胞胞質突起細長，可見分支狀結構，細胞無異型性(HE×40)

Figure3Thesespindlecellsandstellatecellsshowedthincytoplasmicdendriticprolongations,nocytologicalatypia

2. 3 免疫組織化學結果 梭形細胞和星狀細胞3例vimentin、CD34和2例bcl-2均強陽性，1例bcl-2 弱陽性；其中CD34(圖4)和vimentin (圖5)常能顯示出樹突狀的細胞突起。3 例瘤細胞S-100、SMA、desmin、EMA 和CK均陰性。瘤細胞Ki-67< 1%陽性。

圖4免疫組化梭形細胞彌漫表達CD34，清晰顯示樹突狀的細胞突起(EliVision法×20)

Figure4ImmunohistochemicalstainshowedthatspindlecellswerepositiveforCD34,visualizingtheircytoplasmicdendriticprocesses

圖5 腫瘤細胞表達vimentin(EliVision法×40)Figure 5 The tumor were positive for vimentin markers

3 討論

脂肪瘤是成人最常見的軟組織良性腫瘤，約占所有軟組織腫瘤的25%以上，除經典型脂肪瘤和一些常見亞型外，還有一些新近報道的新亞型， 如DFML和硬化性( 纖維瘤樣) 脂肪瘤等。鑒于這類亞型診斷困難，熟悉這些脂肪瘤的特殊亞型有助于診斷和鑒別診斷，避免過度治療。

3.1 臨床特點 DFML是極為罕見的脂肪源性良性腫瘤，到目前國外文獻報道19例[2-7]，國內期刊報道29例[8-14]；結合本組3例共計51例，男：女比例44：7，年齡24～81 歲，平均57.7 歲，呈明顯中老年男性好發趨勢。腫瘤發于頸部11例、背部9例、肩胛部7例、胸壁和上肢均4例，約占69%，偶可位于面部、鼻尖、眼眶、足部、腹腔和小腿等部位。臨床上患者表現為局部緩慢性生長的包塊，可持續多年不變，少數病例可于近期增大明顯。大多數腫瘤位于淺表皮下或筋膜內，部分位于肌間，偶發后腹膜；腫瘤大小不一，直徑1～24cm，平均5.7cm，腫瘤邊界清晰或有薄包膜，切面呈灰黃色、黃白色或黃褐色，有明顯黏液感或部分可呈膠凍樣，極少數病例可見囊性變。本組3例，年齡41～62歲，平均年齡50歲，比文獻報道較輕，可能是例數較少。男女性別比例2∶1，與文獻報道相符。1例5年內緩慢增生；1例發現1年半內未見明顯病變，近半年明顯增大；另1例發現后近期手術，無相關資料，3例中2例位于皮下，1例位于黏膜下，位置均比較表淺。邊界均比較清楚，有黏液感及油膩感。

3.2 診斷 在組織學上，該腫瘤主要由增生的無異型小梭形細胞或星形細胞、多少不等的成熟脂肪細胞組成；間質明顯黏液變或膠原化，部分病例可見粗大的繩索樣膠原纖維，間質內富含增生的毛細胞血管及小血管，局部血管可呈叢狀增生；腫瘤的各種成分可呈不同比例的形式混合，形態學可復雜多樣，且該腫瘤體積一般較大、血管豐富，易誤診為惡性腫瘤。在腫瘤組織內出現的小梭形或星形有突起的細胞是該腫瘤的顯著特征。高倍鏡下：此類細胞具有特征性的纖細、分支狀的胞質突起，伸出的胞質突起于黏液間質中或者與膠原纖維組織相連，細胞核小、深染；電鏡下樹突狀細胞具有纖維母細胞的微觀特點，如有豐富的粗面內質網及高爾基體等，胞質突起中缺乏基質膜物質，局部可見胞飲活動等。免疫表型：梭形和星形細胞CD34、bcl-2和vimentin強陽性，desmin、SMA、S-100和EMA呈陰性。標記CD34和vimentin時能清楚顯示樹突狀的細胞突起，也是該腫瘤被命名為DFML的主要原因。本文3例均發生在表淺部位，邊界清楚，鏡下組織形態學比較典型；免疫組化3例vimentin、CD34和2例bcl-2均強陽性，另外1例bcl-2呈弱陽性，雖較為少見，但也有相關文獻報道[9]；腫瘤細胞的Ki-67 陽性率均<1%，也從分子水平印證此類腫瘤屬于良性腫瘤。

3.3 鑒別診斷 ①梭形細胞脂肪瘤( SCL)：發病年齡、部位、組織形態學及免疫表型與DFML極為相似，但SCL中的梭形細胞無明顯樹突狀細長的胞質突起，間質血管較少，常為厚壁小血管，并缺乏明顯黏液樣變。二者免疫組化表型vimentin、 bcl-2和CD34雖然都呈陽性，但是vimentin 和CD34能清晰顯示DFML的樹突狀的細胞突起以茲鑒別。DFML和SCL可能同屬一個瘤譜的不同形態學表現，甚至DFML可能屬于SCL的一種黏液樣變型。②黏液性脂肪肉瘤(MLS)：與DFML均勻明顯的黏液樣變的背景和脂肪源性的空泡，DFML部分區域內血管也可呈叢狀結構，易誤診為MLS[8，15]。但DFML多位于頭頸部淺表組織，腫塊生長速度較慢，呈膨脹性推擠性生長，邊界清，包膜完整，叢狀血管分布局限，無脂肪母細胞，免疫組化CD34陽性。而MLS多位于下肢深部軟組織，呈浸潤性生長，邊界不清，印戒樣脂母細胞易見，腫瘤內叢狀血管比較廣泛，免疫組化CD34陰性；遺傳學顯示MLS大于90%的患者存在t(12; 16) (q13; p11) 易位，可采用分子探針進行FISH 檢測TLS /FUS-CHOP( DDIT3) 融合基因[16]，有助于與DFML 的鑒別。③脂肪母細胞瘤：與DFML一樣除明顯黏液樣的間質和分支狀的血管外，還有脂肪空泡與星狀和梭形間質細胞，形態學易混淆；但脂肪母細胞瘤90%發生于3歲以下的嬰幼兒，青少年及成人極為罕見，腫瘤組織內常以脂肪成分為主，從印戒樣的脂母細胞至成熟的脂肪細胞(不同分化階段的脂肪細胞)均能見到，腫瘤細胞表達S-100，原始的間葉細胞通常表達desmin[17]； 而DFML常發生與中老年人，平均為57.7歲，至今報道最年輕的39歲，腫瘤組織內為成熟的脂肪細胞，免疫組化梭形細胞CD34呈陽性，而desmin通常為陰性。④黏液樣結節性筋膜炎：經典的結節性性筋膜炎與DFML通常容易區分。當黏液型結節性筋膜炎累及周圍脂肪組織時，需要與DFML；但黏液樣結節性筋膜炎邊界不清，侵潤性生長，無包膜，鏡下仍可見紅細胞外滲現象，細胞卵圓形至常梭形，核仁易見，染色淺淡，核分裂象易見；免疫組化SMA呈陽性[18]，CD34陰性。⑤孤立性纖維性腫瘤( SFT)：當SFT伴有黏液變或出現成熟脂肪組織時；當DFML出現瘢痕樣或繩索狀膠原纖維較多伴梭形細胞增生時， SFT與DFML易混淆。以下特點可幫助鑒別[19]：①SFT一般呈細胞疏松區與密集集區交替出現，而DFML星狀細胞或梭形細胞分布比較均勻； ②SFT梭形細胞可見明顯席紋樣、魚骨樣、條束狀或圍繞血管呈血管外皮瘤樣結構排列，而DFML的星狀或梭形細胞排列方式雜亂無章；③SFT腫瘤的易見卵圓形，染色質淺淡的纖維母細胞，可見小核仁，核分裂象可見，星狀細胞一般不明顯，而DFML星狀細胞較多，染色質深，無核仁，無核分裂象。因為DFML、SCL 和SFT形態學相似，免疫表型相同，有專家認為這3種疾病可能是同一組病變的不同成熟階段[1,10]。最近Fritchie 等[20]發現，SCL中存在RB1 基因缺失，而SFT中無RB1基因的缺失，提示SCL與SFT之間并無相關性。

3.4 治療與預后 DFML雖然直徑比較大，但界限清楚，呈膨脹性生長，生長速度慢，是一種完全良性的淺表軟組織腫瘤，局部切除即可獲得治愈。喬海國等[8]報道的10例患者包塊局部切除后，隨訪時間最長達136個月，無1例局部復發。Suster等[1]報道的12例患者進行單純手術切除后，其中5例進行了隨訪(5～13年，平均8年)，均無1例復發。本文3 例患者隨訪13～27個月，也無復發。

4 結論

DFML是一種新型的罕見亞型良性脂肪瘤，大多數病理醫師對其認識不足；同時，由于該腫瘤組織學表現復雜多樣，易被誤診為黏液樣脂肪肉瘤、黏液纖維肉瘤等惡性腫瘤，進而導致的過度治療，對患者傷害較大。因此，掌握該腫瘤的臨床病理特征，以便提高對該腫瘤的認識。

【參考文獻】

[1]Suster S,Fisher C,Moran CA.Dendritic fibromyxolipoma: clinicopathologic study of a distinctive benign soft tissue lesion that may be mistaken for a sarcoma[J].Ann Diagn Pathol,1998,2(2):111-120.

[2]Zhang XJ,Zhou S,Nie K,etal.Dendritic fibromyxolipoma in the right inguinal and perineum regions: a case report and review of the literature[J].Diagn Pathol,2013, 8(3): 157.

[3]Dahlin LB,Ljungberg O.Dendritic fibro-myxolipoma adherent to the median nerve inthe forearm[J].J Plast Surg Hand Surg,2012,46(2): 120-123.

[4]Han XC,Zheng LQ,Shang XL. Dendritic fibromyxolipoma on the nasal tip in an old patient[J].Int J Clin Exp Pathol,2014,7(10):7064-7067.

[5]Xu X,Xiong W,Zheng L,etal.Intramuscular dendritic fibromyxolipoma in a 24-year-old male: A case report and review of the literature[J].Oncol Lett,2015,9(2): 583-586.

[6]Wong YP,Chia WK,Low SF,etal.Dendritic fibromyxolipoma: a variant of spindle cell lipoma with exten-sive myxoid change, with cytogenetic evidence[J].Pathol Int,2014,64(7): 346-351.

[7]liu SG,Wang XG,Lei B,etal.Dendritic fibromyxolipoma in the latissimus dorsi: A case report and review of the literature[J].Int J Clin Exp Pathol,2015,8(7): 8650-8654.

[8]喬海國,張昶,莊一林,等.樹突狀纖維黏液脂肪瘤10 例臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學雜志,2012,28 ( 12) : 1332-1335.

[9]]巢云鵬,李慧芳,王維娜.樹突狀纖維黏液脂肪瘤1例[J].診斷病理學雜志, 2009,16(4): 289.

[10] 袁修學,袁靜萍,楊月紅,等.肌間樹突狀纖維黏液脂肪瘤3例臨床病理觀察[J].診斷病理學雜志,2014,21 ( 1) : 36-38.

[11] 譚光明,Ping Wen.樹突狀纖維黏液脂肪瘤的臨床病理學研究[J].中華病理學雜志,2003, 32(5): 404-408.

[12] 耿振宏,魏超,韓瑩,等.樹突狀纖維黏液脂肪瘤[J].診斷病理學雜志, 2014,21(8): 528-529.

[13] ]郭為偉,黃維清,孔慶暖,等.樹突狀纖維黏液樣脂肪瘤的臨床病理學分析[J].臨床與病理學雜志,2015,35(4): 622-627.

[14] 張蘭鳳,肖學文,李偉松,等.成人腹腔樹突狀纖維黏液脂肪瘤1例[J].臨床與實驗病理學雜志,2014,30(7): 822-823.

[15] Guillou L,Coindre JM.Newly described adipocytic lesions[J].Semin Diagn Pathol,2001,18(4):238-249

[16] Narendra S,Valente A,Tull J,Zhang S.DDIT3 gene break-apart as a molecular marker for diagnosis of myxoid liposarcoma-assayvalidation and clinical experience[J].Diagn Mol Pathol,2011,20(4):218-224.

[17] 韓安家,賴日權.軟組織腫瘤病理學診斷圖譜[M].北京:北京大學醫學出版社, 2014,92-93.

[18] 張莉,何凡桂.結節性筋膜炎10例臨床病理分析[J].吉林醫學,2014, 35(12): 2505-2507.

[19] Hasegawa T,Matsuno Y,Shimoda T,etal.Extrathoracic solitary fibrous tumours:their histologicalvariability and potentially aggressive behaviour[J].Human Pathol,1999,30(2) : 1464-1473.

[20] Fritchie KJ,Carver P,Sun Y,etal.Solitary fibrous tumor: is there a molecular relationship with cellular angiofibroma,spindle cell lipoma,and mammary-type myofibroblastoma[J].Am J Clin Pathol,2012,137(6): 963-970.