降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床病理特征分析*

江荷 江小林 姜勇 唐穎

(四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科，四川 成都610041)

甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在臨床病理中很少見，其中占比最多的是髓樣癌[1]，該腫瘤來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，腫瘤的診斷主要依賴于血清降鈣素水平及組織中降鈣素陽(yáng)性表達(dá)。近年來陸續(xù)發(fā)現(xiàn)降鈣素陰性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，針對(duì)這種罕見的甲狀腺腫瘤，國(guó)內(nèi)外僅有個(gè)別病例報(bào)道，且對(duì)腫瘤來源尚存爭(zhēng)議[2-9]。本文報(bào)道1例降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女性，52歲。因體檢時(shí)無意發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，來我院進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)吸取細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)針吸取時(shí)超聲見甲狀腺右葉中份弱回聲結(jié)節(jié)，大小7mmx5mmx5mm，縱橫比<1,形態(tài)不規(guī)則，邊界不清,超聲診斷甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)(TI-RADS 3B級(jí) 乳頭狀癌？)。通過細(xì)胞學(xué)涂片及細(xì)胞蠟塊切片觀察，并結(jié)合細(xì)胞免疫化學(xué)檢查結(jié)果：甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF-1)、嗜鉻素A(CgA)、突觸素(Syn)和癌胚抗原(CEA)均彌漫陽(yáng)性，甲狀腺球蛋白(TG)、降鈣素(CT，檢測(cè)兩次)和甲狀旁腺素(PTH)均陰性，Ki-67增殖指數(shù)<1%。最終細(xì)胞學(xué)診斷為甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。入院?jiǎn)栐\患者無甲狀腺疾病家族史及頸部放射史，胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前兩次血清降鈣素均為1.4pg/ml(正常<10pg/ml)，血清癌胚抗原分別為2.26ng/ml和2.33ng/ml(正常<3.4ng/ml)?；颊咝屑谞钕偃屑邦i部淋巴結(jié)清掃術(shù)后隨訪兩年，血清降鈣素及癌胚抗原均處于正常水平，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)過10%的甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋,3～5um厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision法，抗體CEA、CgA、TTF-1購(gòu)自中杉金橋公司；Syn、CT購(gòu)自福州邁新公司；TG、Ki67購(gòu)自DAKO公司。具體步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，設(shè)有陽(yáng)性及陰性對(duì)照，結(jié)果判斷以棕黃色為陽(yáng)性著色，用光學(xué)顯微鏡觀察抗體的表達(dá)情況。同時(shí)利用“降鈣素和甲狀腺”、“calcitonin-negative neuroendocrine tumor in thyroid”、“medullary thyroid carcinoma”為檢索詞進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索，檢索結(jié)果見表1。

表1 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的甲狀腺降鈣素陰性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理總結(jié)Table 1 The clinicopathological summary of calcitonin-negative neuroendocrine tumor of thyroid reported in the literatures

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀察 送檢甲狀腺：經(jīng)間隔0.3cm多切面切開，右葉距背膜0.5cm處見一直徑0.6cm的灰白結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)切面實(shí)性、質(zhì)中，與周圍甲狀腺組織分界欠清，同時(shí)送檢右側(cè)頸部6A區(qū)淋巴結(jié)兩枚，直徑0.6～0.8cm。

2.2 顯微鏡檢查 腫瘤位于甲狀腺組織內(nèi)，邊界不清(圖1A)，鏡下腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，細(xì)胞呈卵圓形或梭形，胞漿中等，細(xì)胞核較小，染色質(zhì)粗顆粒狀，核仁不明顯，間質(zhì)纖維組織增生(圖1B)，右頸6A區(qū)1枚淋巴結(jié)內(nèi)查見腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫表型：腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CgA(圖1C)、Syn(圖1D)CEA、TTF-1(圖2A)；TG(圖2B)、CT(圖2C，檢測(cè)兩次)、PTH、細(xì)胞角蛋白19(CK19)、人骨髓內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物1(HBME-1)和半乳糖凝集素3(Galectin-3)均表達(dá)陰性。Ki-67增殖指數(shù)<1%(圖2D)。

3 討論

甲狀腺的神經(jīng)內(nèi)分泌疾病比較少見，最常見的類型是甲狀腺髓樣癌和C細(xì)胞增生。甲狀腺髓樣癌的發(fā)病率占甲狀腺惡性腫瘤的3%～5%[10]，甲狀腺髓樣癌預(yù)后較差，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。術(shù)前對(duì)甲狀腺髓樣癌的診斷主要依靠影像學(xué)和特異血清標(biāo)志物降鈣素，血清降鈣素水平>100ng/ml時(shí)，多可以臨床診斷為甲狀腺髓樣癌[11]。降鈣素也是甲狀腺髓樣癌最有效的預(yù)后標(biāo)記[12]。血清降鈣素和癌胚抗原這兩個(gè)與甲狀腺髓樣癌相關(guān)的標(biāo)志物已被推薦用于甲狀腺髓樣癌病例的預(yù)后監(jiān)測(cè)，具有很高的特異性和敏感性[13]。國(guó)內(nèi)很多研究表明腫瘤組織中降鈣素表達(dá)強(qiáng)度與血清中降鈣素水平呈正相關(guān)，即血清降鈣素水平較高時(shí)，腫瘤組織中降鈣素免疫組化染色的陽(yáng)性強(qiáng)度也較高。有文獻(xiàn)以腫瘤直徑為1cm做截?cái)嘀捣纸?，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示降鈣素水平與腫瘤大小有關(guān)(P<0.05)[14]，尚無文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)致血清降鈣素水平升高的髓樣癌腫瘤最小直徑。

圖1 降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的組織病理及免疫表型Figure 1 The histopathological features and immunophenotype of the calcitonin-negative neuroendocrine tumor in thyroid

注：A.組織病理(HE×40)；B.組織病理(HE×400)；C.CgA陽(yáng)性(EnV×400)；D.Syn陽(yáng)性(EnV×400)

圖2 降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的免疫表型Figure 2 The immunophenotype of the calcitonin-negative neuroendocrine tumor in thyroid

注：A.TTF-1陽(yáng)性(EnV×400)；B.TG陰性(EnV×400)；C.CT陰性(EnV×400)；D.Ki-67增殖指數(shù)<1%(EnV×400)

降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤非常少見，近年來關(guān)于該類型腫瘤相關(guān)報(bào)道逐漸增多，但命名和來源推測(cè)卻莫衷一是。在20世紀(jì)90年代，Eusebi等[3]報(bào)道過2例降鈣素均陰性的甲狀癌，其形態(tài)學(xué)與肺小細(xì)胞癌很相似，因此稱之為降鈣素陰性的甲狀腺小細(xì)胞癌。Chernyavsky等[4]在2011年首次提出了降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(calcitonin-negative neuroendocrine tumor of the thyroid gland ,CNNET)這一命名方式，他報(bào)道的1例病例腫瘤組織表達(dá)TG,作者因此認(rèn)為腫瘤來源于濾泡上皮細(xì)胞而非濾泡旁細(xì)胞。此外在2014年，Mussazhanova 等[5]報(bào)道了1例甲狀腺降鈣素陰性的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，TG及TTF-1表達(dá)陽(yáng)性，并通過定量實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)證實(shí)腫瘤細(xì)胞表達(dá)TG及促甲狀腺激素受體，分析認(rèn)為腫瘤來源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。Kim等[6]報(bào)道的病例免疫表型和Mussazhanova等[5]的基本一致，因此也將其病例命名為甲狀腺濾泡上皮來源的降鈣素陰性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。國(guó)內(nèi)鄭海濤等[2]在2014年報(bào)道了1例降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，TG表達(dá)陰性，隨后Ismi等[7]和Kasajima[8]分別報(bào)道了1例降鈣素陰性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，前者TG陰性，后者未做TG檢測(cè)，作者也將其命名為降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。但稍早Nakazawa等[9]報(bào)道了C細(xì)胞來源的降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤細(xì)胞雖然降鈣素表達(dá)陰性，但降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)表達(dá)陽(yáng)性。在本病例中，腫瘤組織CT和TG均陰性，我們認(rèn)為應(yīng)該用降鈣素陰性的甲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤描述可能更為合適，因?yàn)槊庖邩?biāo)記提示腫瘤來源于非濾泡上皮細(xì)胞。降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需與以下腫瘤鑒別：①副神經(jīng)節(jié)瘤：甲狀腺副神經(jīng)節(jié)瘤是甲狀腺少見的原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其組織學(xué)可表現(xiàn)為實(shí)體巢團(tuán)狀、但呈類器官樣結(jié)構(gòu)，與降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤存在較大差異，腫瘤組織雖不表達(dá)降鈣素，但也不表達(dá)TTF-1，可與本例鑒別。②小細(xì)胞性腫瘤：淀粉樣物質(zhì)不明顯的分化差的小細(xì)胞型髓樣癌與小細(xì)胞癌、惡性淋巴瘤、Ewing肉瘤/PNET及小細(xì)胞惡性黑色素瘤在細(xì)胞大小上相似，但這些腫瘤有各自的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，且免疫組化有助于鑒別診斷。③肺來源的轉(zhuǎn)移癌：TTF-1可以表達(dá)在正常C細(xì)胞或?yàn)V泡上皮細(xì)胞及其形成的腫瘤中[15]，且在肺腺癌中也可表達(dá)陽(yáng)性，但肺腺癌細(xì)胞異型性更大，可有腺樣結(jié)構(gòu)或腺腔形成，同時(shí)結(jié)合該病例的肺部CT未見占位及組織學(xué)表現(xiàn)可以排除。

甲狀腺髓樣癌與降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的形態(tài)學(xué)有些相似，因此區(qū)別兩者需要進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，降鈣素表達(dá)陰性、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記表達(dá)陽(yáng)性則可將兩者區(qū)分開。一些報(bào)道發(fā)現(xiàn)降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可表達(dá)TG，故提示其來源于甲狀腺濾泡上皮，但也有報(bào)道腫瘤組織CGRP表達(dá)陽(yáng)性，提示腫瘤來源于濾泡旁細(xì)胞。目前關(guān)于其腫瘤細(xì)胞來源尚有爭(zhēng)議，還需要更多的研究給予證實(shí)。目前有研究表明甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素水平與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間呈正相關(guān)[11]。但在本例研究對(duì)象中其術(shù)前血清降鈣素及癌胚抗原均處為正常，但出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示該腫瘤是一個(gè)獨(dú)立于髓樣癌的亞類。降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生物學(xué)行為還很少有文獻(xiàn)提及，其是否更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚需更多的研究給予證實(shí)。

4 結(jié)論

甲狀腺降鈣素陰性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在臨床罕見，與相對(duì)多見的甲狀腺髓樣癌相比，術(shù)前缺乏降鈣素和癌胚抗原等血清標(biāo)志物可以輔助判斷，鏡下形態(tài)雖具有相似之處，但腫瘤組織中降鈣素表達(dá)陰性，術(shù)后也不能使降鈣素及癌胚抗原作為術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)。因此應(yīng)將其視為具有獨(dú)立臨床病理特點(diǎn)的亞類，其診斷依賴于病理形態(tài)，特別是免疫表型檢測(cè)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Baloch ZW,LiVolsi VA.Unusual tumors of the thyroid gland[J]. Endocrinol Metab Clin North Am,2008,37:297-310.

[2]鄭海濤，于國(guó)華，陳紅兵，等.降鈣素陰性的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一例[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2014，8(5):438-439.

[3]Eusebi V,Damiani S,Riva C,etal.Calcitonin free oat-2018.04.cellcarcinoma of the thyroid gland[J].Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol，1990,417(3):267-271.

[4]Chernyavsky VS,Farghani S,Davidov T,etal. Calcitonin-2018.04.negative neuroendocrine tumor of the thyroid: a distinct clinical entity[J]. Thyroid，2011,21(6):193-196.

[5]Mussazhanova Z, Miura S,Stanojevic B,etal. Radiationassociated small cell neuroendocrine carcinoma of the thyroid: a case report with molecular analyses[J]. Thyroid,2014,24(2):593-598.

[6]Kim GY, Park CY,Cho CH,etal.A calcitonin-2018.04.negative neuroendocrine tumor derived from follicular lesions of the thyroid[J]. Endocrinol Metab (Seoul)，2015,30(2):221-225.

[7]Ismi O,ArpaciRB,Berkesoglu M,etal.Calcitonin-negative neuroendocrine tumor of thyroid gland mimicking anaplastic carcinoma: an unusual entity[J]. Gland Surg,2015,4(4):344-349.

[8]Kasajima A,Cameselle.Teijeiro J,Loidi L,etal.A calcitonin non-2018.04.producing neuroendocrine tumor of the thyroid gland[J]. Endocr Pathol,2016,27(4):325-331.

[9]Nakazawa T,Cameselle-Teijeiro J,Vinagre J,etal. C-2018.04.cellderived calcitonin-free neuroendocrine carcinoma of the thyroid: the diagnostic importance of CGRP immunoreactivity[J].Int J Surg Pathol，2014,22(6):530-535.

[10] Dora JM,Canalli M,Capp C,etal. Normal perioperative serum calcitonin levels in patients with advanced medullary thyroid carcinoma: case report and review of the Literature[J]. Thyroid,2005，18(8):895-899.

[11] Wang TS, Ocal IT, Sosa JA,etal. Medullary thyroid carcinoma without marked elevation of calcitonin:a diagnostic and surveillance dilemma[J]. Thyroid,2008,18(8):889-894.

[12] American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, Evans DB,etal. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association[J].Thyroid ,2009,19(6):565-612.

[13] Wells SA Jr,Asa SL,Dralle H,etal.Revised american thyroid association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma[J]. Thyroid,2015,25(6):567-610.

[14] 葉柳青，徐笑紅，丁金旺,等.血清CT、CEA檢測(cè)在甲狀腺髓樣癌臨床評(píng)估中的價(jià)值[J]. 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2017，27(2): 201-204.

[15] Katoh R,Miyagi E,Nakamura N，etal.Expression of thyroid transcription factor-(TTF-1)in human C cellsand medullary thyroid carcinomas[J].Human Pathol,2000,31(3):386-393.