關節鏡清理術聯合藥物注射對膝骨關節炎患者疼痛癥狀、膝關節功能和細胞因子的影響

宋敬鋒，柴宏偉，孫曉新，白衛飛，畢 成

膝骨關節炎是一種退行性骨關節炎疾病，常見于中老年人群[1]。隨著我國人口老齡化，膝骨關節炎發病率逐漸升高，其臨床表現主要為關節運動疼痛、功能障礙、腫脹等[2]。膝骨關節炎病因尚未完全明確，目前治療方法有常規治療和手術治療，常規治療主要為關節腔內注射玻璃酸鈉，手術治療主要為關節鏡清理術[3]。有研究顯示，關節鏡清理術聯合藥物注射治療膝骨關節炎效果較好[4]。本研究通過對106例患者行不同的治療方法，旨在探討關節鏡清理術聯合藥物注射對膝骨關節炎患者疼痛癥狀、膝關節功能和細胞因子的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取華北理工大學附屬醫院2010年3月—2014年6月膝骨關節炎106例，根據治療方法分為單獨組和聯合組，每組53例。納入標準：①所有患者均符合《骨關節炎診治指南(2007版)》中膝骨關節炎的診斷標準[5]；②所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎等重要器官疾病者；②局部軟組織感染者；③妊娠或哺乳期；④膝關節有藥物或手術治療史者。單獨組中男24例，女29例；年齡41～72(52.46±3.52)歲；單側發病41例，其中左膝19例，右膝22例；雙側發病12例。聯合組中男25例，女28例；年齡40～73(53.12±3.24)歲；單側發病40例，其中左膝21例，右膝19例；雙側發病13例。2組性別、年齡等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2方法 單獨組行關節鏡清理術治療，聯合組行關節鏡清理術和玻璃酸鈉注射。

1.2.1關節鏡清理術：2組均行硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿根部綁止血帶，常規消毒，鋪巾，經膝前內側進入關節鏡和操作器械。關節鏡下根據順序進行探查，即髕上囊、髕股關節、內側溝、內側室、髁間窩、外側室、后間室。根據關節鏡下探查情況，切除炎性增生滑膜組織，取出游離體，修整剝脫和不穩定的關節軟骨面，修整或切除損傷半月板，磨削明顯增生的骨贅，松解髕外側支持帶，軟骨下硬化骨鉆孔至出血，術后向關節腔內灌注6000 ml以上的生理鹽水進行沖洗，吸凈關節腔內積液，縫合切口。麻醉過后即可進行膝關節功能鍛煉。

1.2.2藥物注射：行關節鏡清理術后，取仰臥位，屈膝，嚴格執行無菌操作，經髕骨韌帶內側進針穿刺，將關節腔內積液先抽吸干凈，再注入玻璃酸鈉(上海景峰制藥有限公司，國藥準字H20000643)2 ml，并反復活動膝關節數次，以利于藥液均勻散布于關節軟骨表面，每2周注射1次玻璃酸鈉，每次2 ml，共注射5次。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛情況：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[6]對2組治療前、治療后及治療6個月后關節疼痛癥狀進行評價。0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛；4～7分表示中度疼痛；8～10分表示劇烈疼痛。評分越高說明患者疼痛程度越重。

1.3.2膝關節功能：采用Lysholm評分標準[7]對2組治療前、治療后及治療6個月后膝關節功能進行評價，Lysholm評分>85分為優，76～85分為良，60～75分為可，≤59分為差，分數越高說明患者膝關節功能越好，優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.3.3細胞因子檢測：包括白介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，關節液IL-1β、TNF-α水平的檢測。每孔各加入稀釋標準品和質控100 μl，每孔加入50 μl稀釋生物素標記檢測抗體，室溫下孵育30 min，用洗滌液將反應板洗滌3次，吸凈液體，每孔加入親和素—HRP 100 μl，室溫下孵育30 min，反應板洗滌3次，吸凈液體，每孔加入TMB，避光反應15 min，加入終止液100 μl，5 min內用酶標儀在450 nm處測吸光值。以橫坐標為標準濃度，縱坐標為吸光度(OD)值繪制標準曲線，根據樣品的OD值計算出相應的IL-1β、TNF-α含量。

2 結果

2.1VAS評分 2組治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后及治療后6個月VAS評分均較治療前降低，且聯合組均低于單獨組(P<0.05)。見表1。

表1 2組膝骨關節炎治療前后視覺模擬疼痛評分比較分)

注：單獨組行關節鏡清理術治療，聯合組行關節鏡清理術和玻璃酸鈉注射;與治療前比較,aP<0.05

2.2Lysholm評分 2組治療前Lysholm評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后及治療后6個月Lysholm評分均較治療前高，且聯合組高于單獨組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關節炎治療前后Lysholm評分比較分)

注：單獨組行關節鏡清理術治療，聯合組行關節鏡清理術和玻璃酸鈉注射;與治療前比較,aP<0.05

2.3關節液細胞因子含量 治療前2組IL-1β、TNF-α含量比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后及治療后6個月IL-1β、TNF-α含量均較治療前低，且聯合組低于單獨組(P<0.05)。見表3。

表3 2組膝骨關節炎治療前后關節液細胞因子含量比較

注：單獨組行關節鏡清理術治療，聯合組行關節鏡清理術和玻璃酸鈉注射;與治療前比較，aP<0.05

2.4臨床療效 聯合組優良率高于單獨組，差異有統計學意義(χ2=0.169，P=0.028)。見表4。

表4 2組膝骨關節炎臨床療效比較[例(%)]

注：單獨組行關節鏡清理術治療，聯合組行關節鏡清理術和玻璃酸鈉注射

3 討論

膝骨關節炎是一種與年齡有關的退行性關節疾病，年齡越高其發病率越高[8-10]。有研究顯示，膝骨關節炎的總發病率為15%，而老年人群發病率為50%～70%[11-12]。膝骨關節炎常引起患者膝關節功能障礙、疼痛及腫脹等，嚴重者可能會導致肌肉萎縮、關節不穩定、關節內損傷，甚至殘疾[13]。膝骨關節炎是患者膝關節軟骨損害導致脛骨-股骨關節間隙、髕股關節的軟骨病變，軟骨病變主要表現為軟骨變脆、軟骨內出現裂隙、軟骨纖維化等，從而導致關節軟骨從骨面脫落[14]。關節軟骨脫落后可對關節面造成磨損，小的脫落顆粒可導致關節滑膜炎癥，增加關節炎癥程度，使得關節發生腫脹、疼痛、不穩定等，嚴重影響患者的日常生活[15-16]。

目前治療膝骨關節炎最有效的方法為手術治療，關節鏡清理術為一種微創技術，具有創傷小、恢復快的優點[17]。關節鏡下可清除膝關節內炎性因子，取出游離體，修復或切除磨損的半月板，從而切斷膝關節內的機械磨損因素，延緩關節退變的進展，使用大量生理鹽水持續灌注沖洗關節腔可使關節內炎性因子、軟骨碎片或顆粒沖洗干凈，可有效改善關節內環境，減輕膝關節炎癥[16,18]。玻璃酸鈉主要成分為透明質酸，在關節內由滑膜B細胞分泌。透明質酸可改善關節潤滑功能、保護關節組織，抑制軟骨變性，修復受損軟骨，從而起到緩解疼痛的作用[19]。有研究顯示，膝骨關節炎患者關節液中透明質酸分子量和黏彈性均低于正常，行關節鏡下清理術不補充透明質酸含量會導致治療效果降低[20-21]。本研究結果顯示，治療后及治療后6個月聯合組VAS評分均低于單獨組，Lysholm評分均高于單獨組。提示關節鏡清理術聯合藥物注射可有效緩解患者疼痛，改善關節功能。IL-1β、TNF-α為促炎因子，是促進關節軟骨破壞最重要的因子，測定關節液中的細胞因子可診斷膝骨關節炎的嚴重程度。本研究結果顯示，治療后及治療后6個月聯合組IL-1β、TNF-α含量均低于單獨組，優良率高于單獨組。提示關節鏡清理術聯合藥物注射治療膝骨關節炎可降低IL-1β、TNF-α水平，從而改善膝關節炎癥癥狀，提高治療效果。這可能與注射玻璃酸鈉可提高關節內透明質酸含量，從而消除引發關節內炎癥的因素有關。

綜上所述，關節鏡清理術聯合藥物注射治療膝骨關節炎可有效減輕患者疼痛，改善膝關節功能，降低IL-1β、TNF-α細胞因子水平，提高臨床效果，值得臨床推廣應用。

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